Díaz Rossello: “El mercado de la salud tiene sobredemanda por la sobreoferta y el gasto médico está descontrolado”

El pediatra José Luis Díaz Rossello lleva seis décadas estudiando el comportamiento de los recién nacidos y es un un referente de la neonatología en el país. También es una de las voces más críticas ante a los conflictos de intereses en la salud y el vínculo entre los profesionales médicos y la industria farmacéutica. Sostiene que el mercado tiene una sobredemanda por la sobreoferta.

-El senador Pedro Bordaberry presentó recientemente un proyecto de ley para prevenir, detectar y sancionar conflictos de intereses en el sistema de salud. Usted ha sido uno de los señaladores de esta característica en la práctica médica. ¿Qué opinión le merece este problema vinculado a lo que se denomina “las roscas”?

-Soy un militante de las causas y esta empezó en 1997. ¿Qué opino de un proyecto de ley sancionatorio de los conflictos de interés? Estoy a favor del periodismo, pero nunca le preguntan a un entrevistado: “¿Qué conflicto de interés tiene usted?”. Todo el mundo sabe que si habla una persona del oficialismo lo hace desde una postura ideológica y de intereses. Lo mismo desde la oposición. En ese caso, el periodista no tiene que preguntar si hay algún conflicto ideológico. Pero cuándo entrevistan a un médico no se lo preguntan. Los médicos somos considerados seres superiores por la gente. Tiene sentido porque somos seres humanísticamente dedicados a lo que la gente más quiere, que es a preservarlos. Hay una razón, y es que la vocación médica es altruista y humanística, pero en la segunda mitad del siglo XX sufrió las consecuencias del mercado. La enorme explosión tecnológica, tanto desde el punto de vista de los medicamentos como del equipamiento, vino con la comercial: la estructuración de entidades con rentabilidad que significó para toda la industria hospitalaria y de la salud que aquello que era una causa social muy importante en la que los Estados contribuían pasara a ser un elemento más en el mundo del capital y las finanzas. Eso no estaba previsto.

Foto: Leonardo Mainé

-¿Qué ocurre a partir de la segunda mitad del siglo XX?

-Si bien había medicina privada, diferencias entre los hospitales y las clínicas -sanatorios-, en un país republicano como el nuestro esa diferencia se fue compensando con el tiempo. Se fueron creando hospitales de calidad. El ejemplo más grande es el sueño de Manuel Quintela -el Hospital de Clínicas, donde tuvo lugar esta entrevista en el Departamento de Neonatología-, que era tener el hospital universitario que ha sido mi casa por 61 años. Siempre digo que vivo en el “sueño de Quintela”. Y trajo el beneficio de que los pacientes se atendieran dignamente. Antes los más pobres se atendían en situaciones indignas. Había hacinamientos. También permitió que los estudiantes tuvieran los mejores profesores y que hubiera investigación, institutos. Fui un privilegiado de vivir en un lugar en el que se puede pensar sin intereses comerciales. Esos intereses que se han ido desarrollando de parte de quienes buscan beneficios de rentabilidad obligan al Estado a tener ciertas normas. Al Parlamento, a poner legislaciones que permitan ciertos controles para que no se compita entre hacer el bien y hacerse el bien. Es un dilema ético. Hacerse el bien muchas veces surge de un mayor beneficio económico que, por supuesto, lo buscan todos. Pero en Uruguay las normas hacen que haya ciertas limitaciones que impiden que los recursos económicos sean diversificados y no se prioriza lo que la sociedad quiere priorizar.

-¿En qué sentido?

-Los recursos económicos son finitos y el sistema de salud ha incrementado el gasto enormemente. Lo ha aumentado porque ha ido incorporando, muchas veces por presiones y no en forma prioritaria, beneficios. La población ha sido inducida a creer que gasto es igual a mejor atención.

-¿Qué presiones?

-Son las presiones de la oferta. Hay mercados que se marcan por la demanda, pero el mercado de la salud tiene una sobredemanda por la sobreoferta. Si nosotros comunicamos que hay una enfermedad que se resuelve con US$ 5 millones para una persona y hay 10 personas, la gente va a pensar que se pueden gastar los US$ 5 millones. Hay un 30% de la población que ni siquiera tiene una vivienda de US$ 20.000 y estoy gastando US$ 5 millones cuando podría invertirlos en otra cosa.

-¿Hay colectivos que tienen más influencia que otros?

-No es tanto que haya colectivos con más influencia. Sin duda el gasto médico es un gasto descontrolado.

Foto: Leonardo Mainé

-¿Descontrolado?

-Sí, descontrolado. Cada uno que sale a la radio a decir “yo hago este examen” genera que la gente quiera ese examen. Y hoy en día la evidencia muestra que hay una relación costo-beneficio en la cual uno tiene que saber a cuántos tiene que tratar para conseguir determinado número de beneficios y cuánto sale cada tratamiento. La mayoría de las sociedades, incluso las desarrolladas, van diciendo: “Se puede gastar hasta acá, pero esto hay que destinarlo a esto y esto otro a esto otro para que sea parejo para todos”. En el presente existe un descontrol y lo mínimo que uno puede hacer es que quienes exigen determinado procedimiento no se beneficien económicamente de ese método. Es así de fácil. Si tengo que decir cuántos exámenes tengo que hacer para un paciente cardiovascular, que el que lo decida sea un cuerpo que no tenga más que la información, sin ningún beneficio. Hace 20 años el Instituto de Medicina de Estados Unidos -ahora la Academia Nacional de Medicina- decía que si hay un cuerpo asesor y uno que decide, en el asesor pueden estar todos. Pero ninguno de los que decidan puede tener sus ingresos condicionados en más del 50% a la técnica que se está intentando imponer.

-¿Se puede aterrizar mejor?

-¿Cuál es la razón por la cual las empresas que venden pueden tener una regalía hacia quienes están en el sector de usuarios de la tecnología? La única es que puedan influir en quien pide y va a usar esa tecnología, porque hacer ese regalo hasta les saca parte de la rentabilidad. O sea, mandar a un médico a un congreso para que declare sobre una técnica que ellos están vendiendo, pagarle el pasaje o tenerlo en una comisión asesora, tiene que ser público. Con el objetivo de quitarle a la persona que expresa técnicamente las ventajas (la conjetura) la sospecha de que puede ser influido por los beneficios que recibe de la industria. Yo prefiero tener gente, como hizo el Fondo Nacional de Recursos, que les dijo: “Si vas a asesorar y decidir, no podés tener ningún vínculo económico con quien ofrece esta tecnología”. En 1997, el decano de la Facultad de Medicina nos pidió que hiciéramos un reglamento de declaración de conflicto de interés de los profesores. Para proteger a los estudiantes y a la población atendida en el ámbito de la docencia universitaria. Para evitar que le dijeran que tenía que tomar determinada pastilla anticonceptiva y que, al día siguiente, el médico se fuera de viaje con el laboratorio que comercializaba esa pastilla. Se pretendía que los docentes a fin de año declararan lo que habían recibido de la industria: apoyos para hacer un congreso, pintar las paredes de la clínica, los regalos de túnicas con el sello del laboratorio. Nunca se cumplió.

-¿El vínculo de los médicos con la industria es el principal problema?

-La Dirección General Impositiva (DGI) recibió de una empresa de la industria farmacéutica un pedido de deducción de impuestos por el gasto que tenían en lo que era la inclusión de los médicos dentro de su esquema de ventas. Tenían un sistema de ventas según el cual, si no tenían médicos proclives a recetarlos, no entraban en el negocio, porque todos lo hacían. La DGI recibió una consulta que decía que el médico es un elemento más de la cadena de ventas (según el documento, “reiteradamente la consultante argumenta en forma enfática que la asunción de este tipo de gastos es de vital importancia para el desarrollo de su negocio, en la medida en que a través de ellos se logra ‘...la fidelización del profesional médico para que actúe como canal de distribución de los productos del laboratorio’”. Manifiesta que “constituyen una práctica habitual y extendida en la industria farmacéutica y, por lo tanto, su necesidad está también dada por una razón de competencia. A su entender, el laboratorio que no asuma dichos gastos queda claramente fuera del mercado, lo que constituye un elemento de prueba adicional acerca de la necesidad de realización de los mismos”).

Foto: Estefania Leal

-¿Qué respondió la DGI?

-Que no correspondía, que era parte del gasto normal de la empresa y no la iba a exonerar porque fuera un médico. La industria reconoce el modus operandi y que los médicos son uno de los principales canales de distribución de los laboratorios. A confesión de parte, relevo de prueba. En Estados Unidos existe la Ley de Transparencia de Pagos Médicos (Ley Sunshine). Se deja constancia de si el personal de salud todo -no solo médicos- recibió o no regalías. Te podés encontrar con US$ 40 en un año porque le pagaron un café. Eso es lo que se está pidiendo, que se declare. La Academia Americana de Pediatría obliga a las asociaciones a declarar lo que reciben de la industria. No las personas, las asociaciones. Porque si sos el presidente de una sociedad profesional te podés beneficiar a la hora de organizar un congreso con lo que los laboratorios ponen. ¿Qué va a pasar después? Vamos a ir a presionar por las vacunas. ¿Cuándo empezó la crisis del Ministerio de Salud Pública porque tenía que vacunar? Cuando llegaron a 22 casos y siete muertos.

-¿Ahora con el meningococo?

-¿Cuánto tiempo hace que la cifra está en 22 casos y siete muertos? Quedó ahí.

-Y hay alarma pública por la vacuna...

-Eso se llama percepción del riesgo; la crean los laboratorios y después venden. La industria argentina antidepresiva en la época del colapso vendió muchísimo. Prácticamente la gente estaba toda deprimida y había que darle pastillas. La percepción del riesgo puede no ser real y, si es creada por el equipo médico, lleva a que se gaste más. ¿Cuántos funcionarios públicos pueden recibir regalías?

-Según la Ley Cristal o el Código de Ética en la Función Pública no se puede (artículo 34).

-¿En la salud hay funcionarios públicos? Hay muchísimos médicos que trabajan en la universidad y en ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado). No se controla, pero legislación hay. Todos ponemos dinero en un sistema solidario como el Fonasa (Fondo Nacional de Salud), que es un fondo público generado por la colectividad de usuarios. Ese dinero también debería estar preservado. Cuando se lo das a una mutualista le tenés que decir que hay un criterio para el gasto.

-¿Y qué pasa con los médicos empresarios que venden servicios tercerizados, insumos o arriendan equipos a la mutualista?

-No podés estar enroscado con alguien que te beneficia. No es un problema solo de salud pública, porque hoy las mutualistas son parte de una estructura solidaria financiada además por Rentas Generales. Hay colegas, como (Álvaro) Niggemeyer -presidente del Colegio Médico del Uruguay-, que señalan que el mayor conflicto de interés está en el gasto que hacen las mutualistas contratando por afuera. Si se paga por acto médico y se permite que haya servicios que la gente paga del bolsillo independientemente, no se está viendo claro el panorama del gasto y dónde se invierte. Se está ocultando. Todo con conflicto de interés.