CUANDO TODO TERMINE

Después del aislamiento, ¿qué? El gobierno piensa en un plan de salida de la cuarentena

Sabemos que llevará tiempo, pero en algún momento el encierro debe acabar. Y entonces, ¿qué vendrá? El gobierno armó un equipo en OPP para planearlo. Advierten que las escuelas serán lo último.

Cuarentena
El "distanciamiento social responsable", como le llama el gobierno, deberá extenderse un mes más, dicen los expertos, para luego reevaluarse. Foto: Fernando Ponzetto.

¿Cómo haremos para salir de esto? La pregunta resulta algo extraña para los médicos que se han especializado en el estudio de las infecciones pandémicas y que tienen la cabeza metida de lleno en el nuevo coronavirus. ¿Salir? Algunos piensan que no saldremos, por más apocalíptico que esto se lea, y que el término “salir” da una falsa ilusión de lo que sucederá con el Covid-19, que quizás pueda dar una tregua, pero retirarse jamás.

Estamos observando la “primera ola” de la pandemia en Uruguay, con 400 diagnósticos positivos —seguro que casos hay más— y cinco muertes. Llevamos tres semanas desde la confirmación de los primeros enfermos, por lo que estamos en la primera fase de esa primera ola, que marca el ritmo de circulación del virus y que puede durar de cuatro a seis semanas. Lo que sigue es una meseta que se dará en torno a las ocho semanas. Y el ciclo de la ola, por el cual se habrá contagiado hasta 40% de la población, culminará entre la semana 12 y 16, o sea, a los cuatro meses.

Para salir falta. Más, teniendo en cuenta que luego vienen segundas y terceras olas. Pero antes de entrar en eso, dos apuntes: uno, el proceso descrito es el que suelen cursar las pandemias en general, que no necesariamente es el que atravesaremos con este virus —para bien y para mal, y ahora veremos por qué—; y dos, que las medidas de aislamiento o de “distanciamiento social responsable”, como le gusta llamar al gobierno uruguayo, tienen su efecto y alteran —ahora sí, en principio para bien— el que sería el natural comportamiento de la pandemia.

Los especialistas están pensando en lo que sucede hoy y en lo que vendrá a nivel epidemiológico en las próximas semanas, pero son conscientes de que el resto de los mortales estamos algo inquietos por saber cuándo podremos recuperar nuestra vida normal. Y si bien se aferran al aislamiento porque de esa forma creen que la primera ola no nos tapará y apuestan a que el sistema de salud se sature lo menos posible, nos entienden. Al fin y al cabo, también son humanos. El encierro es malo para la economía, para la salud mental, para la educación, y afecta la vida toda. Por tanto, conceden, algún día debe terminar. Y entonces, ¿qué?

Antes y después de la llegada del coronavirus en Montevideo.
Antes y después de la llegada del coronavirus en Montevideo.

Lo que sabemos.

Esta es la primera vez que un coronavirus se vuelve pandémico. Los anteriores que han emergido (el MERS, el SARS) no alcanzaron a diseminarse por distintos continentes. De modo que lo que los especialistas conocen son los modelos de pandemia con virus influenza. De hecho, hubo 31 de esas desde 1510 hasta acá, informa Henry Albornoz, profesor adjunto de la cátedra de Enfermedades Infecciosas y parte del comité de expertos que consulta el Ministerio de Salud. La más conocida es la llamada gripe española, que azotó al mundo en 1918 y 1919, pero antes y después hubo otras de las cuales también se puede aprender.

Ese modelo indica que cuando emerge un nuevo virus, toda la población es susceptible pero hay grupos que corren mayor riesgo. Se sabe que generalmente hay una primera ola intensa que baja porque se toman medidas o porque se dan cambios estacionales que terminan desfavoreciendo la circulación del virus, y que luego sobrevienen olas más bajas porque la población va adquiriendo inmunidad. Según se ha visto, el virus deja de ser epidémico y pasa a ser endémico, aunque conserva sus picos estacionales.

Si bien es probable que el Covid-19 se comporte de manera similar, los médicos hacen una salvedad. Y es que ya observan que probablemente este virus tenga una capacidad más alta de mutación que el de la gripe, con lo cual surge la duda de qué tanto la inmunidad que se adquiera evitará una reinfección. Es decir, el Covid-19 podría mutar de tal forma que en un tiempo nuestro sistema inmunológico ni lo reconociera, y todo volvería a empezar.

El otro factor que puede alterar y complicar el ciclo es el frío. Al hemisferio norte la epidemia lo agarró en invierno, mientras que al sur lo agarró finalizando el verano y encima con dos semanas de “delay” que permitieron tomar medidas con rapidez. Sin embargo, en breve bajará la temperatura y eso no solo complicará a las emergencias por la circulación de otros virus, más bien estacionales; también se puede agravar la situación porque el frío potencia las aglomeraciones en lugares cerrados, y la diseminación lenta que estamos viendo podría acelerarse.

Para el director general de la Salud, Miguel Asqueta, “habrá mayor morbilidad causada por el coronavirus, y se asociarán otras enfermedades respiratorias propias de la estación”. Por eso, este año más que ningún otro, el MSP reforzó la compra de vacuna antigripal y la recomienda “enfáticamente en forma masiva”.

Albornoz dice que si la primera ola es “relativamente apagada” y ocurre “temprano”, disminuyen las chances de que coincida con la mayor sobrecarga sanitaria asociada al invierno. Por el contrario, si buscando que la curva sea “chata” se termina retrasando la primera ola, se corre el riesgo de que se superponga con las infecciones respiratorias habituales propias del frío. Por otro lado, prosigue el especialista, “cuanto menos intensa sea, más altas vendrán las siguientes”. Hay ejemplos de ello: el brote de H1N1 en 2009 empezó en México y Estados Unidos en marzo, y por ende los agarró casi en primavera. En esa oportunidad el golpe fue leve, pero la segunda ola, que llegó en el invierno siguiente, fue más intensa.

Concluyendo, ningún escenario es del todo tranquilizador.

El gobierno pidió un especial esfuerzo y se ha dicho que esta semana que culmina, y la de Turismo, serán “claves” para controlar la pandemia. Dice el pediatra infectólogo Álvaro Galiana, que también es hombre de consulta de las autoridades, que la importancia de estos días radica en que es ahora cuando se espera que aparezcan “los mal llamados casos terciarios”, que en realidad son secundarios de los contagios provocados por los casos iniciales. Son ese 12% al que se refirió días atrás el ministro de Salud, Daniel Salinas. No están originados ni en contactos directos ni en viajes al exterior, y dan cuenta de que el virus ya tiene “circulación comunitaria”.

Esos son los que ahora crecerán y serán más difíciles de contener, en buena medida por quienes lo cursan sin síntomas y mantienen actividad social. “Esperemos que esa diseminación no sea brusca. Por eso estamos pidiendo que se encierren”, explica Galiana, para quien las dos semanas posteriores serán igual de claves por la entrada de los primeros fríos. De modo que, a su juicio, en abril deberíamos “quedarnos quietitos”.

Sobre esto, dice Albornoz: “Con las medidas de aislamiento ganás tiempo, pero la ola va a venir. Creo que no hay que tener la idea de que esto se resuelve con 15 días más sin clase y con la circulación limitada. El fenómeno se va a seguir extendiendo más o menos silenciosamente”. Para él, “no es esperable que esto que estamos viendo ahora se mantenga”, en el sentido de que un promedio de 15 casos diarios es poco, aunque no se anima a arriesgar cuántos habrá en el peor momento. “Dependerá de cuánto tiempo puedas mantener estas medidas, de la adherencia de la población (que al momento ha sido muy buena), y también dependerá de factores climáticos”.

En la medida en que el virus circule sobre todo en jóvenes, que son quienes más mantienen su actividad, los cuadros serán leves. Y ese es el objetivo ahora, agrega el profesor: “En esta primera etapa se busca que no afecte a los más susceptibles, que sobrecargan el sistema de salud, y darnos tiempo de prepararnos”.

El presidente nos dijo el jueves que, dentro de todo, en base a la cantidad de casos que se están reportando, “no estamos en el grupo de los peores países”. Y es cierto, pero transitorio.

Luis Lacalle Pou, este jueves en conferencia de prensa en Torre Ejecutiva. Foto: Darwin Borrelli
Luis Lacalle Pou, este jueves en conferencia de prensa en Torre Ejecutiva. Foto: Darwin Borrelli

“No hay que tener expectativas reales de que no nos va a venir”, advierte Albornoz. “Es verdad que tenemos un número estable de pacientes, pero va a empezar a aumentar en algún momento. Es difícil decir cuándo porque la gente está metida en sus casas, la actividad educativa está suspendida y el transporte está limitado, y porque tenés a las personas más vulnerables guardadas. Pero este no es el comportamiento natural del fenómeno”.

El repique.

Desde la declaración de emergencia sanitaria, el 13 de marzo, buena parte del debate público se ha centrado en cuarentena obligatoria sí, cuarentena obligatoria no. Pero en los últimos días, el aislamiento voluntario acumulado dio lugar a este otro dilema, que es cómo saldremos de esto una vez que suceda, y hubo voces que reclamaron respuestas del gobierno.

La palabra de Luis Lacalle Pou llegó enseguida. Dijo que si bien “nadie sabe cuándo terminará”, y si bien “casi todos los recursos humanos y técnicos del gobierno” están destinados a “la batalla diaria” contra el coronavirus, también hay gente pensando en el escenario de salida.

“Tenemos la obligación de decir que al final del túnel hay una luz; tenemos que ir planificando lo que puede ser el día de después de esta epidemia”, dijo, y agregó: “Hay un grupo reducido de hombres y mujeres pensando, que están trabajando conjuntamente conmigo, y que están pensando en el día de después”.

Según se pudo saber, ese grupo está funcionando en la órbita de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) porque los pasos que se den exceden la dimensión sanitaria. Su director, Isaac Alfie, lo confirmó a El País de esta manera: “Es correcta la información, pero acordé con el presidente que vamos a decir las cosas a su momento”.

Luego agregó: “Se está estudiando y se ha estudiado todo lo disponible, más allá de los modelos matemáticos que hemos desarrollado y que están respondiendo bastante bien”.

Asqueta, el titular de la Digesa, dijo también para esta nota que el ministerio está “trabajando modelos, recibiendo información diversa, y contando con el asesoramiento de expertos”. Toda esta información la procesa el MSP y se aporta al gobierno en general y al presidente Lacalle en particular.

Los modelos matemáticos, que se están desarrollando no solo en el ministerio sino también en el ámbito universitario, permiten, según explica Albornoz, “predecir de mejor manera el comportamiento del fenómeno”, lo cual “puede aportar elementos para modularlo”. Y con modulación se refiere a la eventual liberación parcial de las restricciones de circulación. “Como el fenómeno es dinámico y lo voy comprendiendo, puedo ir viendo cómo se comporta cuando levanto las medidas. Me da indicios para ver si crece, y si no crece, qué otras decisiones tomar”.

En base a los resultados que van arrojando los cálculos, en el gobierno son más los optimistas que los pesimistas. Pero, una vez más, los médicos son los encargados de dar la voz de alerta. Dice Galiana: “Si levantamos la cuarentena antes de tiempo puede haber un repique” de la enfermedad. El peligro, para él, no es volver al inicio del tablero, pero sí retroceder varios casilleros. “El peligro principal es la saturación de los servicios y la enfermedad del personal médico”, advierte. A este pediatra especializado en infectología, a quien le sigue sonando el teléfono por otras enfermedades, pide que se entienda esto: si se levanta la cuarentena (voluntaria), “empezarán a internarse bruscamente muchos pacientes con Covid-19, que permanecen entre 10 y 14 días internados, y por si fuera poco, se mueren”.

Un paciente con una neumonia común habitualmente está tres días en el CTI. En cambio, los que sufren la peor cara de este virus llegan al extremo de ocupar una cama por dos semanas o más, lo cual hace “muy difícil” que se pueda dar abasto, por más camas que se aumenten y por más personal que se vuelque.

Albornoz coincide: “No es esperable que no tengas un aumento de casos cuando levantes las medidas. Lo esperable es que haya un repique y que las tengas que reinstalar”, asegura.

Para que se entienda, es algo similar a lo que sucede con la gripe en invierno. Los infectólogos han visto con claridad que durante las dos semanas de vacaciones de julio se produce una suerte de escalón en la afectación por influenza, que luego vuelve a subir con el retorno de los niños a clase. Dicen que igual es útil. ¿Por qué? Volvemos a la idea madre de los médicos: porque le da aire al sistema.

En ese sentido, dice Albornoz, lo que luce recomendable es “modular el fenómeno”: dejar que ocurra hasta cierto margen en que se pueda “manejar”.

COVID-19
Los centros de tratamiento intensivo ampliaron sus dotaciones, agregaron camas y se preparan para la llegada de más pacientes con Covid-19. Foto: El País.
MIGUEL ASQUETA, DIRECTOR GENERAL DE LA SALUD

"Somos científicos, no videntes. Manejamos datos y modelos matemáticos"

El médico internista Miguel Asqueta, que hace un mes encabeza la Dirección General de la Salud (Digesa), dice que las salidas a la prensa están restringidas en general pero pide permiso para salir en este informe porque le interesa hablar de este tema. Dice Asqueta: “No hay tiempos mínimos ni máximos para lo que llamamos el distanciamiento social responsable. Es un factor absolutamente determinante en la evolución de la epidemia, y es fundamental en la transmisión de la enfermedad. Monitoreamos en forma permanente diferentes parámetros epidemiológicos y clínicos, y en base a ello se asesora al resto del gobierno para la toma de medidas”.

Sobre la posibilidad de que se levanten las medidas y luego se produzca un repique de la enfermedad, afirma: “En una epidemia por vector de transmisión aérea como esta, las medidas deben ser no solo las avaladas científicamente, sino que se deben tomar en la oportunidad adecuada. De esa calibración clínica-epidemiológica y la oportunidad justa depende en gran parte el devenir”.

Asqueta es reticente a hablar de número de casos “aceptable” y mucho menos a entrar en cómo sería un plan de fin de cuarentena. En ese sentido, asegura que se está trabajando con el aporte de expertos para tomar las decisiones. “Insisto en que somos científicos, no videntes. Nos manejamos con datos y modelos. Se han estudiado, y se continúa todos los días en ello, los diferentes modelos. De todos se aprende, tanto en lo positivo como en lo negativo”, agrega.

Con respecto a una eventual vacuna, dice que “no es esta la fase de la epidemia en la que se podría ser eficaz”. En cuanto a un tratamiento, “no hay un fármaco que sea efectivo en combatir el virus”. Y la inmunización natural, que podría ser otro escenario de salida de esta crisis, “vendrá luego de la circulación comunitaria extensa”.

Lo último: la escuela

Diez días atrás, China empezó gradualmente a salir de la cuarentena que había sido total en algunas provincias y parcial en otras. Lo planificó como un proceso al que todo el mundo, lógicamente, está prestando atención, y que terminará de darse este miércoles.

Pero más allá de la salida que haya encontrado China, predomina una gran incertidumbre respecto a cómo evitar el mencionado repique, teniendo en cuenta que los escenarios claros de superación están lejos.

Ya nos lo han dicho: la vacuna, si es que llega, demorará tal vez meses en ser creada pero llevará al menos un año que se produzca a gran escala (y que Uruguay acceda). Los eventuales tratamientos para paliar la agresividad del virus, que algunos aquí miran con desconfianza y otros con esperanza, por ahora no han reunido evidencia suficiente. Y la inmunización extendida, que es el otro canal posible de salida, será lenta. Además, ojo con creer que cuando el virus se vuelva endémico pasará a comportarse en forma banal. “Seguirá teniendo la capacidad de provocar cuadros graves una vez que se instale, como el H1N1”, dice Galiana.

En una nota publicada esta semana por la BBC de Londres, se cita a expertos que coinciden con lo que dicen los nuestros. Mark Woolhouse, profesor de epidemiología de enfermedades infecciosas en la Universidad de Edimburgo, dice: “Tenemos un gran problema en cuanto a cuál debe ser la estrategia de salida y cómo vamos a salir de esto. No es solo Reino Unido. Ningún país tiene una estrategia de salida”.

Woolhouse no visualiza otra alternativa que mantener algunas medidas: hacer foco en evitar la transmisión a través de test diagnósticos y aislamiento, y esperar que la ciencia desarrolle algún medicamento que disminuya los síntomas o que al menos reduzca la mortalidad.

Pero nadie, ni en China, sabe a ciencia cierta cómo zafar de la cuarentena sin correr el riesgo de tener que reintroducirla.

Y aunque los especialistas uruguayos no están pensando en esto ahora —recuerden, tienen la cabeza sumergida en la primera ola— sí dan algunas orientaciones a tener en cuenta.

Para empezar, un concepto consensuado: debe ser progresivo, en etapas. Galiana quiere ver qué pasa de acá a 15 días, tanto en Uruguay como en el mundo, para entonces evaluar. Luego explica que hay que dejar pasar “tres o cuatro períodos” de desarrollo de la enfermedad, que suele durar entre siete y 10 días (cuando no es grave). Entonces, al cabo de ese lapso, del entorno de un mes, quiere ver qué tan saturados están los CTI.

En caso de que la situación se considere aceptable, él empezaría por “liberar” a quienes trabajen en sitios que no impliquen aglomeraciones. Para Albornoz, se debe considerar también la importancia de la actividad. “Es difícil pensar en un orden de reactivación, depende del criterio. La necesidad de reinstalar la actividad laboral, al menos los motores más importantes, parece primordial”, opina este médico, ahora mirando más allá de la salud.

Ambos coinciden en que este debería ser un invierno con escasa actividad social. Ni actos públicos, ni cines, ni teatros, ni espectáculos. Y luego entran en un punto sensible para tantos: la educación, que ahora está suspendida indefinidamente. “Hasta junio o julio, veo difícil que se retome la escuela. Los niños son los grandes diseminadores, los grandes transmisores. Ellos, siendo asintomáticos, son los mas problemáticos”, dice Galiana. Albornoz explica que los más chicos, por sus propias dinámicas de compartir, por los juegos de contacto físico y por la menor adhesión a las medidas de higiene, tendrían que mantenerse apartados. Aun con el costo social que eso conlleva.

¿Y por qué no mantener la cuarentena solo para los mayores de 65 años y quienes tienen más factores de riesgo? Tampoco convence. Dice Galiana: “Tarde o temprano el niño va a abrazar al abuelo y lo va a contagiar sin saber”. El coronavirus está instalado, y la incertidumbre también.

China
China empezó gradualmente a levantar sus medidas de restricción. Este miércoles se hará la liberación total.
ventana de experiencia

Una liberación parcial, con medidas de protección instaladas y cierre de fronteras 

Tras dos meses de cuarentena abrupta o lock down, China empieza a mostrarle al mundo una ventana de esperanza, con la actividad reanudada en el 95% de sus fábricas. Desde fines de enero hasta fines de marzo, el país donde se originó el Covid-19 tomó medidas drásticas en la mayoría de sus provincias. En Hubei, donde el control de la circulación de las personas fue absoluto y el transporte público fue prohibido en este tiempo, se inició la apertura parcial el 25 de marzo. Ese día se vieron imágenes del personal de salud que había sido destinado a atender la emergencia desde distintas partes del territorio, siendo trasladado en varios ómnibus. La gente no aplaudía, pero filmaba y sacaba fotos desde las veredas, y algunos hacían reverencias en señal de agradecimiento. Los abrazos, según se podía ver, aún eran extraños y forzados, aunque hubo quienes se animaron a darlos e incluso a sacarse el tapabocas para conversar.

Oficialmente la cuarentena aún no ha terminado en China, donde las medidas de restricción serán levantadas del todo este miércoles 8 de abril. Los niños siguen sin clases asistenciales, todos usan tapabocas todavía, y se sigue tomando la temperatura cada vez que se ingresa a cualquier lugar. Aún hay muchos comercios cerrados, y si bien los restaurantes han empezado a reabrir, tienen poca concurrencia y las personas deben sentarse en mesas ampliamente separadas, según cuentan las crónicas que llegan desde el país asiático. Se han incorporado algunas costumbres que quizás hayan llegado para quedarse, como que en las puertas de los ascensores haya toallitas de papel y una papelera, para que cada todo el que vaya a subir tome una toallita, pulse el número del piso al que va, y luego la tire ahí mismo, de modo de que se toquen los botones lo menos posible.

Algunos días atrás, luego de que la actividad en general se retomara en el país, y después una semana con un solo nuevo contagio reportado (tras haber registrado 81.600 afectados, y 3.329 fallecidos), las autoridades empezaron a observar de vuelta la circulación del virus, pero esta vez en manos de extranjeros. Entonces fue China la que tomó la decisión de aislarse del mundo y cerrar las fronteras para el ingreso de foráneos, como forma de protegerse y evitar la tan temida segunda ola de propagación del virus. Esto también se da en un contexto en el que aún no hay tratamiento ni vacuna, y con la incertidumbre vigente en relación a qué tanta inmunidad confiere el hecho de haber pasado por esta enfermedad, cuando se alerta que la reinfección por coronavirus es posible.

De acuerdo a un informe del banco brasileño Bradesco, que analiza qué se puede aprender de la experiencia china, la cuarentena dejó una caída mayor en los servicios que en el comercio. La recesión es profunda en los restaurantes, a la vez que las compras online vivieron un empuje.

Un informe de Deloitte en Uruguay, titulado “Impacto y Escenarios de recuperación en Consumo y Distribución”, analiza el impacto que está generando el coronavirus en varias dimensiones y proyecta cómo evolucionarán a lo largo de 2020. Hoteles y viajes son los que más lentamente irán ascendiendo desde el desplome. El comercio se recuperará primero, y más tarde habrá una “sensación higiénica progresiva” que llevará a un repunte del ocio y los restaurantes entre agosto y setiembre. Según Deloitte, hay cambios estructurales a los que habrá que adaptarse, vinculados a la consolidación de los canales online, nuevas exigencias y modelos de compra, y aceleración en el cambio del llamado marketing mix.

El teletrabajo vigilado ya es una realidad fija. En China calculan que el tamaño del mercado de trabajo remoto ascenderá a 7.000 millones de dólares en 2020, 10 veces más que en 2012. En tanto, las empresas que retomaron las tareas en sus oficinas y líneas de producción ahora usan aplicaciones basadas en inteligencia artificial y big data para protegerse del coronavirus. Cada ciudadano tiene en su teléfono un código sanitario unificado, que indica en verde, amarillo o rojo, a modo de semáforo, si uno puede reincorporarse al empleo o viajar. Aún confían en las cámaras térmicas y de reconocimiento facial para identificar nuevos casos.

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