Cáncer de ovario y mutación genética: Uruguay en investigación mundial para definir la mejor forma de prevención

Una mujer de 35 años que sabe que tiene una mutación genética BRCA1 o BRCA2 que la predispone a contraer cáncer de ovario tiene hasta ahora un solo camino validado científicamente si decide realizarse una intervención quirúrgica para disminuir esas chances. Es la extirpación simultánea de las trompas de Falopio y los ovarios de forma conjunta, una práctica habitual en el mundo, incluido Uruguay, en este tipo de pacientes.

Hace unos años un hallazgo comenzó a cambiar el paradigma: se vio que el cáncer no empieza en el ovario (20% son de origen hereditario) sino en las trompas de Falopio, explica el médico Santiago Scasso, expresidente de la Sociedad Uruguaya de Ginecología Oncológica (SUGO) y Profesor Instructor de Alta Dedicación (PIAD) del Departamento de Medicina -Universidad Católica del Uruguay (UCU).

“Se empieza a ver que en la parte más distal de las trompas de Falopio la alteración genética predispone a que aparezca una lesión inicial que después secundariamente involucra al ovario y ahí se desarrolla el cáncer de ovario”, señala.

A partir de allí surge un interrogante:¿qué sucedería si se saca primero las trompas de Falopio y se difiere la extirpación de los ovarios? ¿Tendría la misma estrategia de preservación oncológica, el mismo beneficio e impacto en la prevención?

Quitarle los ovarios a una mujer de 40 o 45 años tiene consecuencias en la calidad de vida de las pacientes. “Le reducís el riesgo de cáncer pero estás generando una morbilidad asociada no menor”, señala Scasso. En concreto se refiere a impactos a corto plazo como que la mujer tiene una menopausia precoz que implica tuforadas, cambios psicoemocionales, disfunción sexual, mayor sequedad vaginal, afectación de la calidad del sueño, todos aspectos que afectan a las pacientes. Y a largo plazo puede haber disminución de calcificación en los huesos, deterioro cognitivo —en particular mayor chance de alzhéimer— y de riesgo cardiovascular, en concreto de sufrir más infartos.

Darwin Borrelli

A partir de esos hallazgos realizados al principio de los 2000, dos grupos de investigadores, uno estadounidense y otro holandés, se plantearon investigar la posibilidad de sacar primero las trompas de Falopio y diferir la extirpación de los ovarios en las mujeres mutadas y analizar si eso tiene el beneficio de impactar en una reducción de riesgo de cáncer de ovario y minimizar los efectos secundarios.

“Lo más estadísticamente significativo fue que a las pacientes que se hizo la salpingectomía reductora de riesgo (quitar las trompas de falopio) y se difirió la ooforectomía (extirpación de ovarios) no tuvieron afectada demasiado su calidad de vida”, explicó Joel Laufer, presidente de la SUGO y PIAD de UCU. A su vez, la investigación estadounidense se centró en calidad sexual de las pacientes y mostró que al preservar los ovarios ese aspecto no se veía perjudicado.

Ambos estudios se fusionaron y actualmente se lleva adelante la investigación TUBA-WISP II, de la que Uruguay participa a través del Hospital Británico, donde se desempeñan Laufer, Scasso y el oncólogo y director del Departamento de Medicina de UCU, Luis Ubillos.

“Lo que se plantean es: sabemos que esta estrategia, posponer la extirpación de los ovarios, mejora la calidad de vida de las pacientes. ¿Pero realmente las protege de frente a la aparición del cáncer de ovarios? ¿Sacamos entonces las trompas y dejamos los ovarios unos años más?”, plantea Laufer.

El TUBA-WISP II busca analizar a 1.500 mujeres alrededor del mundo que tengan la mutación BRCA1 o BRCA2. Se desarrolla en 40 centros, entre ellos el Hospital Británico de Uruguay. Es una de las primeras veces que el país participa de un estudio de ginecología oncológica multicéntrico.

La inclusión de Uruguay en investigaciones clínicas internacionales, en particular en oncología, es un debe señalado desde hace años por especialistas. Incluso en este caso les llevó un año lograr la aprobación por parte del centro de salud, aunque no había fármacos de por medio.

En este estudio las mujeres eligen el camino a tomar. Una opción es el método estándar: extirpación de las trompas de Falopio y de los ovarios al mismo tiempo (entre los 35 y 40 años si son portadoras de BRCA1 y entre los 40 y los 45 si lo son de BRCA2) , que requiere una sola cirugía y produce menopausia precoz. El otro camino es el método innovador, con la extirpación de las trompas de Falopio y postergación de la extirpación de los ovarios. Las mujeres reciben un seguimiento constante. “Todavía no está demostrado que sea seguro: podría existir cierto riesgo de cáncer de ovario porque los ovarios permanecen durante más tiempo”, señala la investigación en sus bases. Este método requiere dos cirugías y permite retrasar la menopausia hasta el momento en que se extirpan los ovarios. En ese caso el momento para quitar las trompas una vez “completado el deseo reproductivo” es para BRCA1 entre los 25 y 40 años y para BRCA2 entre los 25 y 45 años y para extirpar los ovarios para BRCA1 entre los 35 y 45 años y para BRCA2 entre los 40 y 50 años.

En el mundo ya se reclutaron 2.000 pacientes y en Uruguay son 10. Estas mujeres tuvieron ellas cáncer o se realizaron un estudio genético por tener familiares con patologías oncológicas. Al ser portadoras del gen BRCA1 o BRCA2, si optan por la vía quirúrgica y son pacientes del Hospital Británico pueden ingresar al estudio y decidir qué camino tomar para prevenir el cáncer de ovario.

“Uno como médico le ofrece que se tienen que hacer screening más frecuente que la población general, ecografía de abdomen, mamografía y resonancia magnética mamaria, ecografía de ovarios cada seis meses y la opción de hacer cirugías reductoras de riesgo. Dentro de las opciones en el Hospital Británico se le plantea este protocolo de investigación, que implica la posibilidad de sacarle las trompas primero y diferir la extirpación de los ovarios”, señala Scasso.

De las 10 mujeres que están en esta investigación, siete optaron por la rama de la investigación y tres por el tratamiento clásico. “Se puede aplicar como centro, como hospital, no como país”, explica Scasso. Y agrega: “Pero una vez que se demuestre la hipótesis, si sucede, esto se pasa a aplicar para el resto de la población”.

En este caso el seguimiento se les realizará por entre cinco y 10 años hasta que haya evidencia suficiente para sacar conclusiones.

Un cambio que se produjo a raíz de conocer que el cáncer de ovario se origina en las trompas de Falopio es recomendar que si una mujer decide realizarse una ligadura tubaria, es necesario operarla por una apendicitis aguda o quitarle la vesícula y no desea tener más hijos, proponerle también quitar las trompas de falopio ya que ello no genera un impacto en su calidad de vida y puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, explicó Scasso. Esto se aplica a la población en general que no conoce si tiene o no una mutación genética que puede predisponerla a alguna enfermedad oncológica. “El cáncer de ovario es un cáncer en el que no tenemos una técnica de screening o de tamizaje específico. Entonces, cuando diagnosticás un cáncer de ovario suele ser ya un cáncer avanzado”, resumió el experto.