PARECIDO NO ES LO MISMO

Llegan copias de remedios caros

El MSP aprobó el Novex, copia de un fármaco biológico de alto costo. Podría costarle al Estado un 25% menos y abrir la puerta a una baja del precio de los fármacos. Sin embargo, el remedio es rechazado por quienes advierten que no es suficientemente similar al original.

Copias de medicamentos caros son cada vez más. Foto: archivo El País
Copias de medicamentos caros son cada vez más. Foto: archivo El País

Uruguay aprobó esta semana el primer medicamento biosimilar en su historia. Se trata de una copia de Rituximab, uno de los remedios más caros y más vendidos del mundo. El gobierno abre la puerta así a un plan que busca bajar costos, frenar juicios y llegar a más pacientes.

Los biosimilares están en la mira en todo el planeta, y más que nada en la región, dado que algunos no cuentan con la suficiente evidencia para garantizar su seguridad y eficacia. De hecho, el Rituximab aprobado en Uruguay es para algunos un "biomimic" (una copia mal hecha).

Para entender que es un biosimilar hay que comprender primero lo que es un medicamento biológico. "Bio" viene de vida: son remedios que nacen de organismos vivos. Por eso sus copias no pueden ser exactas como las de los otros fármacos (de síntesis), sino similares.

El primer medicamento biológico data de 1982 y es la insulina, que antes era extraída del páncreas de los chanchos. Esto generaba dos problemas: que la insulina porcina es parecida pero no idéntica a la de los humanos, y las largas temporadas de desabastecimiento.

Nadie criaba chanchos para producir insulina, sino para hacer embutidos. "Esto llevaba a que los pacientes diabéticos se quedaran sin tratamiento", explica Gilberto Castañeda, médico especialista en farmacología clínica del Instituto Politécnico Nacional de México y experto en medicamentos biológicos.

Castañeda, entrevistado por El País en un evento de la Global Alliance for Patient Access (Gafpa), en el Congreso de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (Panlar), realizado la semana pasada en Buenos Aires, dijo que lo mejor que dio la biotecnología es a Messi. Si no fuera por la hormona del crecimiento, un medicamento biológico, quizá el Barcelona no sería lo que hoy es. Messi recibió este remedio desde los tres a los 10 años, y gracias a esto logró alcanzar su metro 70 de altura. Suficiente para ser el mejor del mundo.

La diferencia entre fármacos biológicos y de síntesis, como la Aspirina, es el tamaño. La unidad de medida para el peso molecular de los remedios es el dalton. Los de síntesis tienen no más de 1.000, los biológicos hasta 150.000. El más chico es la insulina y tiene 6.000 dalton.

"Como los de síntesis son pequeños, podemos saber todo sobre ellos: cuántos átomos tienen, dónde están esos átomos, la conformación exacta de la molécula, si se suavizan con agua, con alcohol, o con éter, sus campos magnéticos, sus campos eléctricos, todo", señala Castañeda.

Saberlo "todo" permite copiarlos a la perfección una vez que las patentes de los laboratorios innovadores se vencen. En tanto, con los fármacos biotecnológicos y sus hermanos biosimilares la cosa no es tan sencilla.

"Usando células vivas no se pueden copiar moléculas idénticas", señala Castañeda. Por eso, cuando vence la patente de un biológico, algo que está empezando a pasar en el mundo, no aparece un genérico sino un similar, un biosimilar.

Para Castañeda, un buen ejemplo para entender cómo funciona la biotecnología es el vino. Es mosto de uva fermentado con levadura, que es un organismo vivo. Si uno trae desde Francia una cepa de cabernet sauvignon podrá hacer un vino parecido, pero jamás uno idéntico.

Con estos datos a la vista el reto de los laboratorios está en hacer biosimilares que se parezcan lo más posible al biológico innovador, es decir, al medicamento original. Y el desafío de los Estados será no comprar remedios que no cuenten con suficientes pruebas de biosimilitud.

Alerta: el médico farmacólogo Gilberto Castañeda advierte sobre copias malas. Foto: Panlar
Alerta: el médico farmacólogo Gilberto Castañeda advierte sobre copias malas. Foto: Panlar

Parecido.

El Rituximab original, que es producido por el laboratorio Roche y lleva por nombre comercial Mabthera, tiene un costo de $ 44.000 la ampolla. La dosis depende del peso. En promedio se necesitan cuatro por mes: $ 176.000, que al cambio actual son US$ 6.130.

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) entrega este medicamento para pacientes con artritis reumatoidea, linfomas y leucemia linfoide crónica, pero lo cubre recién cuando los tratamientos con fármacos sintéticos, que son más baratos, no arrojan buenos resultados.

Lo que el Ministerio de Salud Pública (MSP) aprobó esta semana es la entrada de un biosimilar del Rituximab, cuyo nombre comercial es Novex, y lo elabora el laboratorio argentino Elea, que tiene como socio uruguayo a Urufarma.

La directora del FNR, Alicia Ferreira, dijo a El País que se negociará con Roche —laboratorio que no quiso hacer declaraciones para este artículo— una baja del precio. Fernando Moreira, representante de Urufarma, precisó que el Novex es un 25% más barato que el original de Roche.

"Una vez nos pasó un caso parecido con un medicamento para el cáncer de pulmón: apareció un genérico que nos bajaba el precio un 40% y el laboratorio original nos terminó bajando el costo un 50%. Ahí es cuando uno se pregunta por qué nos cobran tan caro", dice Ferreira.

En Uruguay, entre 250 y 370 pacientes nuevos por año reciben el Rituximab, según las cifras del FNR. No cuentan con un número de la totalidad de personas en tratamiento porque, explica Ferreira, "en el caso de las leucemias y los linfomas el medicamento se da por ciclos".

El reumatólogo Miguel Albanese, que es también tesorero de Panlar, estima que en Uruguay hay 30.000 pacientes con artritis reumatoidea, una de las patologías para las que se usa el Rituximab, y que "debe haber de 700 a 1.000" que se tratan con medicamentos biológicos.

El Rituximab entregado por el FNR a veces es reclamado por pacientes con estas enfermedades que lo piden pese a que están siendo tratados con remedios sintéticos, pues dicen que tiene mayor efectividad, o por otros a quienes se lo recetan para otras patologías.

El consultorio jurídico de la Facultad de Derecho, que suele hacer juicios al MSP o al FNR por medicamentos costosos, presentó el año pasado 13 recursos de amparo por Rituximab. En 12 de estos casos la Justicia ordenó que se les pagara el remedio a los pacientes.

Este año ya se presentaron ocho nuevos recursos. Juan Ceretta, docente del consultorio jurídico, dice que "la condena es surtida porque depende del caso. Lo que pasa es que el MSP se defiende diciendo que es el FNR el que lo restringe, mientras el FNR dice que es el MSP".

El consultorio jurídico ha reclamado el medicamento para casos de: linfomas, anemia hemolítica autoinmune, leucemia linfoide crónica, púrpura trombocitopénica autoinmune, miastenia gravis y glomerulopatía membranosa.

Desde el FNR sostienen que la baja de los costos puede repercutir en que se empiece a financiar el Rituximab para más pacientes, aunque no es algo seguro. "Estamos analizando indicaciones para otras patologías, pero el precio es lo último que se analiza", sostiene Ferreira.

Evidencias.

No son todas buenas noticias. El Rituximab que va a aprobarse en Uruguay fue retirado del mercado en República Dominicana por no contar con suficiente evidencia científica.

"Los datos que presenta Elea no están completos, y es por eso que están produciendo más información. República Dominicana lo retiró por falta de evidencia. No dijeron que lo sacarán para siempre, sino que cuando esté la evidencia se pondrán de nuevo a discutir", dice Castañeda.

Incluso, el experto incluyó el Rituximab de Elea en una lista de medicamentos "biomimics".

Castañeda dijo que, además del Novex, son varias copias de Rituximab que a su entender son "biomimics", como ser el indio Reditux, que se comercializa en Perú, Chile, Ecuador y Paraguay; y el Problomed, de México.

En Uruguay la evaluación del medicamento está a cargo del MSP. Ferreira dijo que el FNR no participa de esta parte del proceso. El País preguntó en reiteradas ocasiones a la cartera cómo fue que se evaluó el medicamento, pero no quisieron hacer declaraciones.

El decreto 38/015 de Registro de Medicamentos Biotecnológicos establece que es el ministerio el encargado del "registro y control" de estos fármacos a partir de una serie de información técnica que se les pide a los laboratorios.

También establece que se podrán reconocer registros biosimilares de otras autoridades sanitarias como la EMA (de Europa), la FDA (de Estados Unidos), o autoridades regulatorias de la región.

El Novex no está registrado por la EMA ni la FDA, consideradas las agencias más serias. El medicamento está permitido en Uruguay, Argentina, Guatemala, Paraguay y México.

En 2007 otro decreto estableció la creación del Cebiobe, un organismo en el que la UdelaR pone los expertos y ASSE el lugar físico, que es el Hospital Español, para la "demostración de la equivalencia biofarmacéutica" de los medicamentos que se pretenden registrar en Uruguay.

La idea era que allí se analizaran los medicamentos biológicos, pero esto nunca sucedió. El director del Cebiobe, Pietro Fagiolino, dijo a El País que ellos no revisaron el Novex, y que tampoco se encargan de estudiar fármacos biológicos. "Trabajamos solo los de síntesis", sostuvo.

Moreira, representante de Urufarma, dijo, en tanto, que el registro demoró tres años en los que el laboratorio presentó análisis clínicos y pudo demostrar que "ambos productos son altamente similares en términos de eficacia y seguridad".

En cuanto al retiro del Novex de República Dominicana, advirtió que en realidad se trató solo de una "suspensión", y que no todas las agencias regulatorias piden los mismos documentos para llevar adelante el registro.

Urufarma, a través de la alianza con Elea, está en proceso de registro del Bevacizumab, que el FNR entrega para casos de cáncer colo-rectal. El año pasado la UdelaR presentó y ganó dos recursos de amparo por este fármaco.

Roche es el laboratorio innovador del Rituximab y también del Bevacizumab —según Castañeda, también un "biomimic". Cada uno de estos medicamentos tuvo ventas por más de US$ 6.000 millones en 2016 a nivel mundial.

No mejores.

Ante el vencimiento de patentes y el apogeo de los biosimilares, Panlar presentó en Buenos Aires los resultados de un consenso entre los diferentes países de la región, incluido Uruguay.

Además de poner énfasis en la seguridad, calidad y eficacia de estos medicamentos, y declararse en contra de los "biomimics", la organización incluyó un punto en el que se establece que estos deben ser "deseablemente más baratos".

Una médica chilena, que no dio su nombre, increpó a los expositores advirtiendo que si los biosimilares no son más baratos no tienen motivo de ser. "No hay otra razón que el precio para que existan; porque son similares, no mejores", dijo.

Es que los biosimilares tienen algunos problemas no resueltos. Para ser aprobados no necesitan demostrar que sirven para todas las patologías que combate el biológico original, sino tan solo para una de ellas.

En el caso del Novex, el laboratorio solo demostró que el remedio es efectivo para los pacientes con linfoma y no, por ejemplo, para los que tienen artritis reumatoidea. A nivel mundial se considera que como sirve para una patología también servirá para las otras.

Castañeda sostiene que para apelar a medicamentos biosimilares debe haber "transparencia en los datos", y que si esto no existe, "los pacientes no tienen que permitir ser tratados con estos medicamentos". Lo mismo dice el reumatólogo Albanese: "Yo no puedo recetar algo que no me pondría en mi cuerpo. Y para poner algo en mi cuerpo necesito datos".

Laboratorios se lanzan hacia un nicho millonario

El Congreso de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (Panlar) en Buenos Aires, al que asistió El País, ofreció charlas de médicos, farmacólogos y pacientes, pero más que nada fue un lugar donde los laboratorios vieron la posibilidad de presentar sus productos. Lo hicieron tanto los dueños originales de las licencias de los medicamentos biológicos innovadores, como aquellos creadores de biosimilares. Panlar, de la que forma parte la Sociedad Uruguaya de Reumatología, hizo una declaración en la que se mostró a favor de los biosimilares, siempre y cuando estos pasen las pruebas de calidad suficientes, al tiempo que señaló que "sería deseable" que el precio de estos fuera más barato que el de los originales. Los laboratorios montaron stands con juegos en que los usuarios debían crear su propio biosimilar, al tiempo que repartían folletería variada de sus innovaciones.

Si el FNR cambia el fármaco, será solo para los nuevos pacientes

Otro temor de los médicos respecto a los biosimilares tiene que ver con la intercambiabilidad: es decir, los efectos que puede causar en los pacientes empezar a tratarse con un medicamento y luego pasar a otro similar. Alicia Ferreira, del FNR, dijo a El País que ese no será un problema para Uruguay ya que el organismo tiene por norma no cambiar los remedios a los pacientes. Es decir, si se aprueba el Rituximab de Elea, este regirá para los nuevos pacientes, mientras que los viejos se seguirán tratando con el de Roche.

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