PROMESA DILATADA

El anuncio que se volvió una trampa

Hace tres meses el MSP anunció que había incorporado 11 medicamentos de alto costo, pero eso nunca sucedió y la contradicción saltó en los juzgados, con el Fondo Nacional de Recursos señalando la deuda pendiente. Ahora se anuncia que será paulatino.

De 75 peticiones de fármacos de alto costo, en 16 casos se accedió a brindarlo, informó el MSP al Senado. Foto: Archivo El País.
Fuentes del MSP reconocieron que hay que "ajustar algunos detalles" que todavía no quedaron prontos. Foto: Pixabay

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El Fondo Nacional de Recursos incorporó 11 medicamentos para siete enfermedades en su lista de prestaciones". Así titulaba el portal de Presidencia una nota publicada el 13 de diciembre de 2018 y que anunciaba: "El ministro Jorge Basso informó este jueves 13 que ya están disponibles los 11 fármacos incorporados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) para siete enfermedades, entre ellas las oncológicas, dermatológicas y respiratorias". Además, se incluían palabras del ministro, que decía: "Son medicamentos de muy alto precio y de difícil acceso para los usuarios. Hoy se estaban otorgando, muchos de ellos, a través de procedimientos judiciales; entonces, lo que estamos logrando es incorporarlos y actualizar la canasta de prestaciones. Los nuevos fármacos ya están disponibles".

La noticia fue reproducida por muchos medios de comunicación y recibida con alegría por los pacientes de las enfermedades contempladas. El 18 de diciembre el anuncio se materializó en una ordenanza, la 1183/2018. Sin embargo, al cabo de un tiempo se empezó a notar que había algo raro con el texto aprobado: en el "resultando" o argumentación se hablaba de la incorporación de los fármacos y del proceso recorrido para hacerlo, pero en la resolución en sí no se habían incorporado.

Es decir: lo único que el ministro Basso firmó ese 18 de diciembre fue que para los 11 medicamentos en cuestión rija un "procedimiento administrativo abreviado" mientras "se completan las etapas requeridas" y transcurre una fase de "transición". No hubo en estos meses incorporación alguna.

El nuevo procedimiento para pedir estos 11 medicamentos en el Ministerio de Salud Pública (MSP) no dista demasiado del anterior. Hay diferencias puntuales: ahora ya no es necesario presentar información científica o relativa al costo, pero sí se requiere entregar una copia de la historia clínica completa, algo que a los pacientes les sale unos $ 4.000.

Y la chance de salir del MSP con el medicamento, según pudo saber El País, tampoco cambió demasiado. Para corroborarlo basta darse una vuelta por los juzgados de lo Contencioso Administrativo: en los cuatro turnos se acumulan ocho, nueve, y hasta 10 amparos diarios por medicamentos de alto costo, varios de los cuales están en aquella lista divulgada en diciembre. Cuando los pacientes llegan al juzgado es porque ya agotaron sin éxito la vía administrativa.

Estos casos —los de quienes reclaman por medicamentos supuestamente incluidos por el MSP y entregados por el FNR— han generado primero un acertijo para los jueces, y segundo una batalla de argumentos entre el ministerio y el fondo por las responsabilidades de cada uno, porque ante la incertidumbre generada la demanda va para ambos.

De acuerdo con varios trámites judiciales a los que tuvo acceso El País, la defensa ministerial opta por deslindarse alegando que tal o cual fármaco "surge incluido por parte del MSP en el Formulario Terapéutico Médico, bajo cobertura del FNR, a través de la ordenanza 1183".

El fondo, en tanto, contraataca diciendo: "La ordenanza N° 1183, aprobada recientemente, regula un procedimiento administrativo abreviado (...) para fármacos que vayan a ser incorporados al FTM en esta etapa". Y agrega que, al no estar "cumplidas las etapas", no le cabe responsabilidad al fondo.

La postura de los jueces ha sido casi unánime: condenar al MSP al advertir que, en los hechos, la ordenanza 1183/2018 no incorpora ningún medicamento. Según supo El País, el primer juez en detectarlo fue Alejandro Martínez de las Heras, que lo vio incluso antes que los propios abogados de los pacientes.

Porfiada insistencia.

El ministro Basso, sin embargo, insiste con que se sumaron 11 medicamentos al FTM. El Sanatorio Mautone organizó esta semana un seminario titulado "Políticas públicas de salud en medicamentos y tratamientos de alto precio" en Punta del Este, al que concurrió el jerarca. Allí volvió a referirse a la ordenanza emitida en diciembre y aseguró que los fármacos "ya fueron incorporados" a la cobertura del fondo.

Reveló también que el proceso había sido "largo", ya que trabajaron desde mayo del año pasado para elegir qué medicamentos pasarían a ser cubiertos por el Estado. Se juntaron con las cátedras, con las sociedades científicas, con las asociaciones de pacientes y con los laboratorios, con el objetivo de priorizar qué tratamientos empezarían a ser financiados con fondos públicos.

Álvaro Luongo, del INCA, Jorge Basso, ministro de Salud, y Lucía Delgado, oncóloga grado 5 y jerarca del FNR y el MSP. Foto: Walter Paciello | Presidencia
Álvaro Luongo, del INCA, Jorge Basso, ministro de Salud, y Lucía Delgado, oncóloga grado 5 y jerarca del FNR y el MSP. Foto: Walter Paciello | Presidencia

También explicó que la reciente incorporación se puede medir en números: la decisión fue cubrir 57 medicamentos de alto costo para 34 enfermedades. En ese sentido, hizo hincapié en la "importancia de mantener la equidad", ya que sería "irresponsable" agregar fármacos que luego no se pudieran pagar. "Si no pusiéramos límites, no podríamos sostener lo que sostenemos. No tendríamos una base que diera las máximas garantías porque así les estamos sacando el mayor rendimiento a nuestros recursos", aseguró.

Basso llegó tarde a la convocatoria, que estuvo una hora esperándolo para comenzar. Cuando entró, subió al estrado y celebró la organización de un evento de esas características, que reunió a actores de la salud y el derecho para hablar sobre el creciente número de amparos presentados, que en los últimos seis años se multiplicó por 20. Según datos presentados por el FNR en el congreso, el 36% de los medicamentos caros que se entregaron en 2018 fue por acciones judiciales.

El ministro justificó la creciente demanda porque en la cartera están haciendo "las cosas bien". Según él, los pacientes también solicitan nuevos medicamentos porque hay "demanda inducida", aunque no aclaró de parte de quién. "A veces hay personas jóvenes que no tienen presente cómo funcionábamos antes: había un FTM que era público y otro privado, no había obligación de brindar una misma canasta y se asumía como parte de una realidad. Obviamente hay una zona de tensiones sobre hasta dónde ofrecer prestaciones", agregó.

Cuando terminó su presentación, el ministro no quiso hablar con la prensa. Ante la insistencia de El País, respondió que estaba trabajando, que no tenía tiempo y que ni siquiera podría conversar cinco minutos. Consultado sobre el anuncio de diciembre, tampoco hizo comentarios. Se tomó un café, saludó a sus colegas y al poco rato se fue.

Basso tampoco mencionó una nueva ordenanza que se aprobó el martes pasado, 19 de marzo. Y es que exactamente tres meses después de haber anunciado la incorporación de 11 medicamentos (lo cual no sucedió), el MSP emitió una resolución en la que solo autoriza tres de esos 11: Omaluzimab para asma alérgica no controlada, Pirfenidona para fibrosis pulmonar idiopática y Fingolimod para esclerosis múltiple en tratamiento de segunda línea. Del resto todavía no hay novedades.

La única que hizo referencia a la ordenanza más reciente durante el congreso fue Leticia Zumar, representante del Ministerio de Economía en el FNR. La economista reconoció que hasta ahora fueron agregados tres medicamentos, pero aseguró que "en las próximas semanas" se emitirán nuevas resoluciones que sumarán los ocho que faltan. Entonces matizó lo que se anunció a fines del año pasado y explicó que en ese momento se empezó "un procedimiento para transitar el período hasta que los fármacos sean incorporados al FTM bajo la cobertura financiera del Fondo".

Pero Basso no había hablado de procesos sino que había dado la seguridad de que los fármacos se agregarían enseguida. En el audio que subió Presidencia a la web en diciembre, el ministro afirmó: "Los medicamentos se van a incorporar inmediatamente. Estamos dando la seguridad de que ya a partir del día de mañana a estos medicamentos se va a poder acceder a través de las prestaciones que da el sistema de salud".

El abogado Juan Ceretta, referente del tema en el consultorio jurídico de la Facultad de Derecho de Udelar, también iba a participar en una mesa del evento en Punta del Este pero le comunicaron mal el horario y no llegó a tiempo. El año pasado no lo invitaron pero fue igual, aunque no le permitieron hacer preguntas.

En el aula de Juan Ceretta reciben a los pacientes que necesitan hacer recursos de amparo para acceder a un fármaco. Foto: Marcelo Bonjour
En el aula de Juan Ceretta reciben a los pacientes que necesitan hacer recursos de amparo para acceder a un fármaco. Foto: Marcelo Bonjour

Para su fallida alocución pensaba responder a la pregunta de cómo bajar la judicialización. Su respuesta, según contó a El País, iba a tener dos componentes. El primero, una mejoría del acceso; el segundo, más transparencia.

Ceretta se apoya en las cifras de recursos de amparo realizados en el consultorio. Venían en un aumento casi sostenido desde 2007, cuando empezaron, y hubo una baja en 2016, directamente asociada a la aplicación de la ordenanza 882 de diciembre de 2015, que dispuso un procedimiento administrativo para conseguir los medicamentos no incluidos. Según el abogado, esto al principio funcionó bien porque realmente se estudiaban los casos, lo cual había mejorado el acceso. Sin embargo, a mediados de 2016 el ministerio empezó a denegar las solicitudes con el argumento de la falta de presupuesto. "Y ahí se dispararon los juicios. Porque la gente entiende de razones, no de caprichos", sostiene.

El otro mecanismo para bajar la judicialización, plantea, es la transparencia. "Si decís que la ordenanza 1183 incluyó medicamentos, pero el FNR advierte que no, se va a terminar discutiendo en un juicio. Si incluyeron solo tres, ¿por qué anunciaron 11? Hay que comunicar cosas claras. Eso que ha dicho el presidente de que se da todo lo que las cátedras recomiendan es mentira", afirma, y remata: "Uno de los responsables de la judicialización es el gobierno. Hay que ser honesto y transparente".

Cuestión de tiempo.

Ruben tiene fibrosis pulmonar idiopática, una enfermedad que le provoca dificultades respiratorias. Su neumóloga le indicó el medicamento Pirfenidona, uno de los 11 que había anunciado Basso, y también uno de los tres que fueron incorporados esta semana. Sin embargo, Ruben no accede a su medicamento.

La historia de Ruben es reflejo del ir y venir del ministerio en este asunto. Porque primero lo solicitó por la ordenanza 692 de 2016 (una modificatoria de la 882 de 2015), pero el 25 de enero el MSP rechazó su solicitud. Intentó con la 1183, ya vigente en ese momento, y tampoco tuvo éxito. Por ende, recurrió a la Justicia. "Me obligaron a recorrer un camino administrativo absolutamente infructuoso y sin sentido, consumiendo uno de los bienes más preciados para un paciente gravemente enfermo: su tiempo", alega el paciente en su demanda.

Pero tampoco en el juzgado le fue bien, y acá viene lo paradigmático. Ruben atraviesa una etapa avanzada de su enfermedad, y esa es la condición que el ministerio estipuló en la ordenanza para otorgar el medicamento: que sea una fibrosis severa. Pues bien, la perito que participó del juicio argumentó que el medicamento no sirve cuando la enfermedad ya es severa. Ni siquiera el laboratorio que lo produce lo recomienda para esta etapa. De modo que, tras el tiempo transcurrido, Ruben ya no califica para beneficiarse de la Pirfenidona. Al juez no le quedó otra que no dar lugar al amparo.

Pastillas. Foto: Pixabay
Foto: Pixabay

Fuentes del MSP reconocieron que hay que "ajustar algunos detalles" que todavía no quedaron prontos. Por ejemplo, deberían haber incluido este fármaco para fibrosis leve o moderada, pero en la ordenanza escribieron severa. No obstante, aseguraron, en el protocolo del FNR ya fue "subsanado el error".

Asimismo, reconocieron que no todos los fármacos sugeridos por las cátedras fueron incorporados al FTM. A pesar de que los especialistas participaron de la decisión, lo que se valoró en última instancia fue el impacto económico que esos medicamentos tendrían en el presupuesto. "Hay medicamentos buenísimos, que tienen probada eficacia pero si los agregábamos, no podíamos sumar otros", aclararon.

La primera pregunta que les hicieron a las cátedras fue qué tratamientos vienen demostrando los mejores resultados, independientemente de su costo. Las 30 especialidades de la Facultad de Medicina hicieron una lista en la que incluyeron hasta siete medicamentos cada una. Debían tener en cuenta la efectividad, la seguridad y la calidad de cada uno de estos fármacos. También explicitaron si existe alguna alternativa más barata.

Luego hablaron con 60 asociaciones de pacientes, que en los últimos años ganaron fuerza y cobraron protagonismo en los recursos de amparo. Ellos también hicieron peticiones que fueron analizadas por la Comisión Técnico Asesora del FNR, que realizó informes.

Pero al final llegó el estudio del Ministerio de Economía que, teniendo en cuenta la prevalencia de estas patologías, estipuló cuánto costaría cubrir los tratamientos para todos aquellos que las padecen. Las fuentes aclararon que no todos solicitan la cobertura del fármaco, pero el FNR "tiene la obligación de proyectar como si eso pasara". Por lo tanto, los medicamentos que se incluyeron no necesariamente son los más demandados ni los más eficaces, sino los que el fondo está en condiciones de pagar.

El impacto presupuestal de agregar estos fármacos —según informó la representante del Ministerio de Economía en el congreso— arrojó un incremento de US$ 3 millones en el primer año. El presupuesto del FNR es de US$ 250 millones por año, pero son US$ 50 millones lo que se utilizan en medicamentos de alto costo. El resto es volcado en procedimientos.

Fármacos. Crece cada vez más la cifra de reclamos judiciales por medicamentos de alto precio.
Foto: Archivo El País.

El "proceso de priorización", como lo llamaron en la cartera, llevó siete meses y terminó en diciembre pasado, cuando Basso hizo el anuncio que todavía no se cumplió. El plan de las autoridades es dejar cerrado el FTM hasta el año que viene y por eso resolvieron sumar 11 juntos, que deberían quedar incorporados en su totalidad en mayo. La idea es concentrarse luego en las prestaciones y actualizar así todo lo que ofrece el FNR.

Las demoras, los errores y los imprevistos "forman parte del proceso de incorporar tantos fármacos a la vez", según las fuentes, que aseguraron que en las próximas semanas quedarán arreglados.

Quian y los abogados traficantes

Este fue el segundo congreso sobre medicamentos de alto costo organizado por el Sanatorio Mautone. El año pasado, el subsecretario de Salud Pública, Jorge Quian, dijo durante el encuentro que hay abogados que "trafican" con su influencia para que sus clientes inicien recursos de amparo por medicamentos. "Trafican con la angustia y el miedo a morir de pacientes (con enfermedades terminales). Es muy problemático", agregó. Para el jerarca, la judicialización por fármacos expone al Ministerio de Salud Pública a "gastos injustificados" en muchas ocasiones.

Los elegidos.

Estos fueron los 11 medicamentos anunciados en diciembre: Abiraterona (indicado para cáncer de próstata metastásico hormono-refractario); Vemurafenib (para melanoma avanzado con mutación); Azacitidina (para desórdenes mielodisplásicos de riesgo alto); Azacitidina (para leucemia aguda mieloblástica, en pacientes mayores de 65 años); Bendamustina (para leucemia linfoide crónica); Bendamustina (para linfoma no Hodgkin, linfoma folicular, linfoma marginal y linfoma de manto); Ibrutinib (para linfoma no Hodgkin, linfoma de manto recaído/refractario); Eltrombopag (para púrpura trombocitopénica idiopática); Omalizumab (para asma muy severa atópica); Pirfenidona (para fibrosis pulmonar idiopática, leve o moderada); Fingolimod (para esclerosis múltiple).

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