Noviembre azul

Cada año, la campaña Noviembre Azul vuelve a poner el foco en la salud masculina, y en particular, en la detección precoz del cáncer de próstata. La iniciativa, de alcance mundial, busca informar sobre los factores de riesgo y la importancia de los controles, sobre todo a medida que aumenta la edad.

En Uruguay, según datos del Registro Nacional del Cáncer, de la Comisión Honoraria de Lucha contra dicha enfermedad, se registran, en promedio, 1.417 nuevos casos de cáncer de próstata por año. Esto lo ubica en el primer lugar de incidencia entre los cánceres masculinos. En mortalidad, ocupa el tercer lugar, detrás del cáncer de pulmón y el colorrectal, con 554 fallecimientos anuales. Más de la mitad de los diagnósticos se producen en hombres de 70 años o más.

La enfermedad tiene una particularidad que hace relevante la detección precoz: en sus primeras etapas puede desarrollarse sin síntomas. Por eso, esperar a que aparezca alguna molestia puede retrasar el diagnóstico. Para profundizar en el tema, PAULA entrevistó a Levin Martínez, referente de la Sociedad Uruguaya de Urología (SUU) y profesor titular (Grado 5) de la Cátedra de Urología de la Universidad de la República, en el Hospital de Clínicas. Especializado en uro-oncología y cirugía laparoscópica, cuenta con formación de posgrado en Argentina y España, y con una extensa trayectoria asistencial y académica.

Cuando se habla de cáncer de próstata, hay una distinción importante que hacer desde el comienzo: más que de prevención, los especialistas hablan de detección precoz. A diferencia de otros tipos de cáncer, como el de pulmón, en los que existe un factor de riesgo modificable claramente identificado —el tabaquismo—, no hay en este caso un único hábito cuya eliminación permita evitar la enfermedad de forma comprobada.

Eso no significa que los hábitos saludables carezcan de importancia. Una alimentación equilibrada, la actividad física regular y el hecho de evitar el tabaco forman parte de un estilo de vida beneficioso para la salud general, y para la prevención de distintos tipos de cáncer.
Pero, en el caso específico de la próstata, la estrategia en la que Martínez insiste es detectar la enfermedad antes de que produzca síntomas. “Con el estudio de sangre del PSA (Prostate-Specific Antigen por sus siglas en inglés), los cánceres de próstata se diagnostican mucho antes de que acusen síntomas”, señala.

El PSA es una proteína producida por la próstata que puede medirse mediante un análisis de sangre. Pero su interpretación no es tan sencilla como mirar el número que aparece impreso en el resultado del laboratorio. Martínez advierte que el conocido valor de 4 como límite de referencia es demasiado general. “Por encima de 4 hay más riesgo, pero no quiere decir que por debajo de 4 no lo haya”, explica.

La edad es uno de los elementos que deben considerarse. También el tamaño de la próstata. Una próstata grande puede producir más PSA aun cuando sea benigna. Por eso, no es equivalente encontrar un PSA de 3 o 4 en una próstata pequeña, que en una próstata de gran volumen.

De igual manera los antecedentes familiares modifican la lectura. Martínez cita como ejemplos a quienes tienen un padre o hermano con cáncer de próstata, así como determinados antecedentes familiares de cáncer de mama. “El PSA aporta mucho, pero no puede tenerse en cuenta el resultado que viene impreso en la mayoría de los laboratorios. Hay que verlo adecuado a la edad, al peso prostático y a los antecedentes del paciente”.

Lo anterior explica por qué un PSA elevado no necesariamente equivale a tener cáncer. “PSA de riesgo no es igual a cáncer. PSA de riesgo es igual a: se justifica estudiar”.

El PSA está incluido entre las prestaciones del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) y constituye una de las principales herramientas disponibles para la detección temprana del cáncer de próstata.

En Uruguay, las recomendaciones del MSP y las comunicaciones recientes de sociedades médicas sitúan en torno a los 50 años el momento para conversar con el equipo de salud sobre la conveniencia de realizar este control en personas sin factores de riesgo, mientras que en quienes presentan antecedentes familiares u otros factores de riesgo, la evaluación puede comenzar antes.

La cuestión no es simplemente hacerse un PSA y mirar si el número está por encima o por debajo de un límite. La utilidad del estudio está en interpretarlo dentro del contexto particular de cada paciente. Y cuando un paciente presenta un PSA considerado de riesgo para su edad y el tamaño de su próstata, el paso siguiente no necesariamente es una biopsia inmediata. Martínez identifica tres caminos posibles: realizar una biopsia, hacer una resonancia magnética de próstata, o recurrir a determinados marcadores biomoleculares.

La biopsia directa puede ser indicada cuando el examen clínico, por ejemplo, genera una sospecha importante. Sin embargo, esto se topa con una preocupación frecuente entre sus pacientes que sienten miedo al procedimiento. “Los pacientes entran a Internet y se aterrorizan”.

En su experiencia, las complicaciones graves son poco frecuentes. Puede haber infección, sangrado en el semen, o molestias en la zona prostática durante los días o semanas posteriores. “No hay que poner un demonio en la biopsia”, subraya.

Otra posibilidad es realizar una resonancia antes de la biopsia. La imagen permite identificar lesiones sospechosas y orientar la toma de muestras. Allí aparece la clasificación PI-RADS, una escala de 1 a 5 que permite estimar el grado de sospecha de las lesiones observadas. Una lesión PI-RADS 4 o 5, tiene una probabilidad mayor de corresponder a un cáncer; pero tampoco esquiva por sí misma a un diagnóstico.

Martínez explica que en esos casos, la resonancia puede ayudar a dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas, y al mismo tiempo, obtener muestras del resto de la próstata. Esto puede ser relevante cuando la próstata es grande, porque una biopsia puede pasar por alto una lesión. Así y todo, “una resonancia normal, en mi práctica, nunca me aleja de la biopsia”, agrega Martínez.

La razón es que la resonancia tiene limitaciones y no puede interpretarse de manera aislada. La decisión final depende de la combinación de resultados y antecedentes. A esta ecuación hay que sumar que la resonancia no está cubierta por las prestaciones obligatorias del sistema de salud. Por lo tanto, tiene un costo variable, que puede ser alto para muchos.

Los marcadores biomoleculares, algunos de los cuales pueden estudiarse mediante muestras de orina, son una tercera alternativa no invasiva. Estos análisis buscan información molecular, que combinada con el PSA, el tacto rectal, y los datos de antecedentes familiares, pueden contribuir a estimar el riesgo de que un PSA elevado esté relacionado con un cáncer. Cuando los distintos elementos apuntan en la misma dirección, la indicación de biopsia se vuelve más clara. Cuando no coinciden, la decisión requiere una evaluación caso a caso.

Pablo Rivara.

No todos los cánceres de próstata se comportan igual. La pregunta clave es: ¿qué tan agresivo es? Martínez explica que el Sistema de Gleason permite valorar la agresividad del tumor, y que en términos generales, los tumores de menor riesgo corresponden a puntuaciones más bajas. En determinados pacientes, pueden ser manejados mediante vigilancia activa en lugar de recurrir de inmediato a la cirugía o la radioterapia. Eso no significa no hacer nada. Significa seguir al paciente de manera protocolizada para detectar cualquier cambio, y si aparecen señales de progresión, indicar un tratamiento con intención curativa.

Martínez utiliza una imagen sencilla para explicarlo a sus pacientes: “en esto se trata de diferenciar gatos de tigres. Los gatos son el seis, los tigres son el ocho, y el siete es un gato con rayas de tigre”.

Según señala, una proporción importante de los pacientes correctamente seleccionados para vigilancia activa, nunca necesitará tratamiento. La esencia de la vigilancia activa es identificar tempranamente a aquellos pacientes cuyo tumor deja de comportarse como una enfermedad de bajo riesgo. Para ello se realizan controles periódicos de PSA, estudios de imagen, y cuando corresponde, nuevas biopsias.

La frecuencia y el tipo de seguimiento dependen de factores como la edad, el PSA, las características del tumor y los resultados de las biopsias. La vigilancia activa puede mantenerse a largo plazo, con un seguimiento individualizado y nuevas biopsias o estudios de imagen, según el riesgo y la evolución de cada caso.

Cuando el tumor lo requiere, el objetivo es el de controlar la enfermedad sin perder de vista lo que puede ocurrir después. La cirugía y la radioterapia son tratamientos establecidos, pero pueden producir efectos secundarios. Martínez explica que, a grandes rasgos, el paciente debe aceptar un riesgo de complicaciones.

En el caso de la cirugía menciona la incontinencia urinaria. En la radioterapia, la incontinencia es menos frecuente, pero pueden aparecer complicaciones relacionadas con el recto, el intestino o la vejiga. “¿Es bajo? Sí, es muy bajo; pero si te toca, es el cien por ciento”, plantea.

La función sexual constituye otro aspecto que se tiene en cuenta. El especialista señala que los problemas de erección pueden presentarse tanto después de una cirugía como de una radioterapia, y que resulta difícil prever individualmente quién los tendrá. Por eso, la decisión terapéutica no debería reducirse a elegir entre tecnologías. También implica considerar el riesgo del tumor, la edad del paciente, sus circunstancias personales y el impacto que cada alternativa puede tener sobre la continencia, la función sexual y la calidad de vida.

En los tumores de mayor agresividad el balance cambia. Un cáncer de próstata más agresivo puede poner en peligro la vida del paciente, por lo que el riesgo de dejar evolucionar la enfermedad adquiere mayor peso frente a los posibles efectos adversos del tratamiento.

El cáncer de próstata puede permanecer silencioso durante años. Y aunque la relación de los hombres con la consulta médica ha cambiado, todavía persisten prejuicios y cierta tendencia a postergar los controles. Martínez lleva más de treinta años trabajando en urología y es testigo de la transformación. “Cuando empecé, encontrar un paciente que venía a controlarse por motu proprio, sin tener absolutamente nada, era poco frecuente. Hoy, muchos pacientes que van a la consulta simplemente se acercan por control”.

A su juicio, las campañas de Noviembre Azul y la difusión, contribuyeron a ese cambio. Pero todavía queda la barrera de la asociación automática entre consultar al especialista en urología y someterse a estudios invasivos. “Concurrir al urólogo no significa, necesariamente, que uno vaya a tener que ser sometido a exámenes de rigor”. Una consulta puede comenzar con una conversación, un examen clínico, un análisis de sangre o eventualmente, una ecografía.

El objetivo es que el paciente llegue antes de que aparezca un problema. Y en ese proceso la familia también puede desempeñar un papel importante. “Hay pacientes muy ansiosos o nerviosos, o demasiado preocupados, o que son jóvenes, que tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata o que a veces presentan mutaciones genéticas desfavorables. Y esos pacientes, por más que el tumor pueda vigilarse, a veces no tienen la estabilidad psicológica necesaria para hacerlo. Porque si el paciente está muy preocupado, la calidad de vida que quiero proporcionarle al no operarlo, o al no irradiarlo, se pierde cuando pasa todo el día preocupado por su cáncer de próstata. O cuando en la comida familiar del domingo, todos los hijos, sobre todo las hijas, le dicen: ‘papá, el cáncer de próstata me tiene muy preocupada’. O la esposa del paciente, cada vez que viene a la consulta y pregunta: ‘¿mi marido no se va a morir de cáncer de próstata, verdad, doctor?’. Veo permanentemente pacientes que tienen muy buena salud mental, pero no tienen un entorno familiar favorable. Y también veo pacientes con tumores favorables, pero con una salud mental desfavorable. Entonces, no es solo el tumor. Es el tumor, el enfermo, la esposa, las hijas y el contexto familiar. Con todo eso decidimos la estrategia más adecuada”.

Para Levin Martínez el mensaje a transmitir es a todos los hombres de este país: “usemos Noviembre Azul para hacer la visita anual al especialista en urología”. También es tiempo de desprenderse de la idea tradicional de que el especialista es un hombre. La realidad de la profesión está cambiando, y actualmente, las mujeres representan casi la mitad de quienes se están formando en esta especialidad. Algo similar ocurre con el tacto rectal, un procedimiento que todavía genera resistencia, y que en su opinión, no debería vivirse con temor. “No tengamos miedo del tacto rectal, no daña a nadie y muchas veces lo podemos negociar”.

En definitiva, Noviembre Azul 2026 pone el foco en la prevención y detección temprana del cáncer de próstata y en la salud masculina. La campaña busca derribar tabúes y promover la consulta médica y los controles, especialmente a partir de los 50 años o antes, cuando se tienen antecedentes familiares. En Uruguay, los funcionarios de la Administración Central tienen por ley un día de licencia para realizarse estudios prostáticos. En el sector privado, distintos convenios colectivos también contemplan licencias pagas para estos controles, con requisitos que varían según cada actividad.