Fonasa, Déficit y Financiamiento

A fines de 2025,el PE aumentó el costo promedio equivalente (CPE) de la cuota salud en 38,6%.La fundamentación oficial, difundida en un hilo de X, no aparece en los considerandos del decreto. Éste, en su artículo 17, modifica la fórmula de cálculo de la CPE. El MEF indica que la nueva forma de cálculo corrige dos “errores”. El primero, considerar el valor promedio intertemporal de la cuota del beneficiario, hombre o mujer, durante toda su vida, (curva) en lugar de la esperanza de vida E(x) como único “punto” de la curva, lo que aumenta el CPE, porque los más añosos son “más caros” que los jóvenes que, al fallecer, reducen la E(x). El segundo, corregir la corta vida del sistema (18 años), donde la mayoría de los beneficiarios actuales no pagaron por ese promedio de vida, cosa que sí lo hicieron los más jóvenes que “cuestan menos” y, por ende, se subestima el promedio. En ambos casos, los argumentos son correctos si el sistema fuera de “capitalización individual”, aunque ésta fuese implícita, pero sucede que no lo es. El sistema, continuador de DISSE, es un seguro colectivo donde se abona para cubrir el gasto corriente, es decir, la CPE debe ser igual al costo promedio ponderado de las cápitas efectivamente pagas en función de la composición por sexo y edad de la población de cada momento. No es siquiera lógico que sea de otra manera. El costo total puede tener un subsidio general según el financiamiento elegido, pero ello NO altera el individual. Por tanto, los argumentos no son de recibo. Es más, la aplicación literal del segundo argumento, sumar cada año uno más al “ciclo completo del sistema”, implicaría que año a año la CPE debería cambiar (bajar) sistemáticamente por el mero pasaje del tiempo.
Como nota, no se puede obviar que las cápitas fueron establecidas a partir de información que brindaron las IAMC y sus valores definitivos son muy similares a los informados. No es razonable que aquellas se hayan “quedado cortas” en los costos que calcularon.

Tomando las cápitas efectivamente pagas y la estructura poblacional por sexo y edad, tenemos que la CPE sería de $ 3.773 si se considera la población en su conjunto y de $ 3.751 si sólo se consideran los afiliados Fonasa a las IAMC[1]. Si a estos valores se les adiciona el 25% (impuesto) que la ley establece, el importe de la CPE queda ligeramente inferior en 2,4% y 3%, respectivamente, al vigente durante el segundo semestre de 2025, $ 4.828. Entonces, el valor está bien calculado en un sistema de reparto puro, como lo es el Fonasa y como lo es todo sistema de salud no justifica el aumento. Siendo cierto lo anterior, lo que hace el PE estableciendo el nuevo valor es aumentar la tasa del impuesto vigente del 25% a aproximadamente un 69%[2].

La salud es un sector complejo, donde la ciencia económica no ha encontrado “un sistema” perfecto. El libre mercado puro no cabe, y la intervención estatal es necesaria, sea mediante subsidios, como prestador o regulador, pero ello no quiere decir que no haya cierto lugar (servicios) donde opere sin problemas la libre competencia. Así como hay mejores o peores formas de organizar el mercado, deben minimizarse los incentivos perversos para los actores. Nuestro sistema tiene variados incentivos errados y conjunción en una misma persona del oferente y demandante, que aumentan el gasto sin mejorar la prestación. En ocasión de la discusión de la Ley del SNIS (fines de 2007), quien escribe era Senador y, entre otras argumentaciones contra la Junasa, una especie de Gosplán soviético, que llamé Junta todopoderosa, ejemplifiqué la regulación, entre otras, mediante la cual ella decide en qué lugar poner un tomógrafo, mamógrafo, resonador, o lo que sea, además de decidir si es o no necesario. Lo que se hace es establecer reservas de mercado que encarecen el servicio, impidiendo a los privados arriesgar e innovar.

El pago a los prestadores, además de la cápita cobra dos componentes adicionales, “cumplimiento de metas asistenciales” y “sustitutivo de tickets moderadores de medicamentos”. El primero, opera como un sobrepago al costo efectivo, lo que claramente ya carece de sentido, en tanto el segundo, lógico siempre que el ticket siga siendo moderador del sobreconsumo de lo gratuito, está mal diseñado porque se le otorga al prestador (oferente) en lugar de al usuario (demandante) donde, además, se puede focalizar.

Es claro que el sistema tiene déficit, se sabía desde su implementación y fue dicho en la discusión de la Ley que el gasto subiría 2 puntos del PIB sin que ello implicara mejora alguna en los resultados, y que financiarlo de manera directa era literalmente imposible[3]. El gasto efectivamente creció en 2% del PIB, sin mejoras en los resultados asistenciales y el sistema es deficitario en más de 1% del producto, algo tan indiscutible como previsible.

Nadie se opone a los subsidios en la salud. En el mundo, éstos se financian con impuestos generales, en países federales con parte del impuesto a la renta de las personas. En Uruguay, el IRPF es sumamente alto en tasa efectiva, a lo que se suma una contribución no menor para la salud que va entre el 4,5% hasta el 8,5% del salario para los casos usuales. Los independientes y asalariados de ciertos ingresos ya abonan un 25% de impuesto sobre el CPE, ¿no será que hay que realizar ajuste en las erogaciones, quitando ciertas regulaciones que estimulen la competencia y prohibiendo y controlando prácticas de conjunción de intereses, en lugar de seguir cargando con más impuestos a la clase media?

[1] Estructura población en su conjunto según el Censo 2023 (www.ine.gub.uy) y estructura según afiliación Fonasa de las IAMC https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/datos-y-estadisticas/datos/poblacion-afiliada-iamc-tipo-afiliacion-2012-2020?utm_source=copilot.com
[2] Se adiciona al 25% el 38,6% de aumento de la CPE y se le deduce 2,43% de aumento general, según el art 9 del decreto.
[3] Al momento de su creación implicaba duplicar el IRPF sobre salarios y pasividades.