Conocimiento que salva

Cuando Henry Cohen (Montevideo, 1954) es consultado por sus planes profesionales para el futuro, de inmediato responde que seguir con su práctica profesional en el consultorio; y a la vez continuar con su labor en la implementación y crecimiento del proyecto ECHO en Uruguay, y América Latina. “Que no es poca cosa, pero uno nunca sabe lo que está a la vuelta de la esquina”, advierte riendo. “Yo estaba muy conforme al dejar la Organización Mundial de Gastro porque seguía con la Cátedra en la Facultad de Medicina, con mi práctica y con ECHO. Cuando dejé la Cátedra, estaba conforme porque seguía con ECHO y con el consultorio; pero vino la pandemia, empecé con el GACH, y eso cambió bastante mi vida, aunque siempre estoy a la expectativa de si puedo colaborar en algo más; explica quien en 2023 fue merecidamente reconocido como Profesor Emérito por la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

−O sea que aunque ya no ejerza como Profesor Titular en la Facultad de Medicina, siempre se mantiene muy activo. ¿A qué áreas le dedica más tiempo?
−La cronología es así: la Facultad de Medicina obliga a dejar el cargo a los 65 años. En 2019 los cumplí y debí dejar la cátedra. Enseguida, en marzo, me llama (Rafael) Radi para formar parte del GACH, así que no tuve ni tiempo de extrañar la facultad. Paralelamente, seguí con mi consulta privada, que continúo hasta el día de hoy. Ya antes había dejado la Organización Mundial de Gastroenterología; fueron etapas de mi vida. Por otra parte, hacía 12 años que habíamos empezado oficialmente con ECHO, aunque hubo un período previo en el cual estuvimos preparando todo para poder lanzarlo. Es decir que en el terreno profesional, actualmente hay dos partes en mi vida: el consultorio, que voy entre tres y cuatro veces por semana, y el proyecto ECHO. Mi vida es estudiar para poder estar al día con la gastroenterología y seguir de cerca a todos mis pacientes. La tarea asistencial me encanta.

−Es un apasionado de la práctica médica, pero también se nota su fuerte interés por la formación continua y la investigación; el GACH y ECHO son ejemplos…
−ECHO es un proyecto de atención médica y fundamentalmente, de formación. El GACH terminó, y queda el recuerdo de las cosas buenas y de las difíciles. Seguimos siempre en contacto, somos amigos. El sábado fuimos a almorzar los tres: Radi, Paganini y yo.

−¿Sería bueno reproducir ese formato para otras áreas?
−Después de la pandemia se puso medio de moda decir que había que hacer GACH para esto y para lo otro. Lo que sí que puedo decir es que sería bueno que los gobiernos tuvieran más asesoramiento científico de forma permanente. Creo que debería ser una de las enseñanzas de la pandemia. Cuesta instituirlo y avanzar, pero sería bueno.

−¿ECHO es una herramienta de formación continua?
−La formación continua es, quizás, el centro. ECHO (Extension for Community Healthcare Outcome) comenzó hace 23 años en Nuevo México a manos de un colega indio, el doctor Sanjeev Arora. Profesor de Gastroenterología, hacía años que estaba afincado en Estados Unidos: primero en Boston, luego en Alburquerque. Y estaba angustiadísimo porque veía que los pacientes con Hepatitis C que vivían en el interior del Estado, demoraban en llegar a la consulta, y cuando lo hacían, muchas veces, era tarde. Llegaban con hepatitis crónica, cirrosis, cáncer o fallecían. He contado pocas veces esta historia pero una vez, sentados en su casa tomando un té, Sanjeev me dijo que un día se despertó, y sintió una especie de inspiración mística. Entonces le dijo a su jefe ‘voy a dejar de atender pacientes y me voy a dedicar a esto’. Así creó este sistema con el que empezó a educar a personal profesional de la salud radicado en el interior del Estado, para diagnosticar y tratar la hepatitis C. Lo hizo mediante herramientas de telemedicina. Con una frecuencia semanal se hacían ateneos clínicos en los que se discutían -y se siguen discutiendo- casos de pacientes reales con problemas y diagnósticos de tratamiento, que planteara o plantee algún profesional de otras localidades del Estado. Luego de la discusión, los coordinadores de la Universidad de Nuevo México, hacían las recomendaciones finales. En la medida en que iba participando más gente, y repetía su asistencia semana a semana, y mes a mes; se fueron formando ‘especialistas’ en ese tema en concreto, y crearon una comunidad de práctica que resultó muy exitosa. Nosotros decimos que ECHO es un círculo virtuoso de enseñanza-aprendizaje: uno enseña a diez, estos a cien, y esos a mil. El concepto de los círculos concéntricos virtuosos es porque permite que gente que está en su lugar, sea en pequeñas ciudades, en pueblos, o en áreas rurales, se forme allí donde están. Solo se precisa Internet, un teléfono, o una computadora.

−¿Cómo funciona?
−Tal día, a tal hora, hay clínica ECHO de cierto tema; por ejemplo, cuidados paliativos. La gente que está interesada y que forma parte de esa comunidad, se conecta. Todos se presentan: ‘soy fulano, de tal lugar’, y el interesado plantea el caso clínico. Muchas veces se hacen breves didácticas de diez minutos, con conocimientos actuales relacionados con el caso. Todos pueden preguntar y opinar; y recién al final, los coordinadores hacen un resumen. Así se va aprendiendo y se van resolviendo problemas de pacientes reales. El profesional de la salud que está participando, cuando llegue a su consultorio va a tener casos parecidos, y va a saber cómo resolverlos. Así se vuelven líderes en su comunidad, y eso mejora la radicación, porque no van a querer irse del lugar.

−¿Este proyecto logra paliar la escasez de profesionales de la medicina que hay en el interior?
−Claro, en todo el mundo hay falta de especialistas fuera de las grandes ciudades. En Uruguay también, no es nada desconocido, sobre todo pasado el Río Negro. ECHO no pretende suplir a los especialistas, pero busca darle al médico de atención primaria, al médico general o lo que fuere, radicados en el interior, herramientas para poder manejar mejor a sus pacientes. Además, con esto se ahorran fortunas porque antes los pacientes tenían que trasladarse, tal vez acompañados por familiares, había pérdida de días laborales, y demás. Ahora se pueden evaluar y hasta resolver en el lugar, y el profesional a cargo hasta podrá determinar mejor a los pacientes que necesiten ser derivados, y en qué momento trasladarlos, Recuerdo que en mi primera visita a Alburquerque, participé en una clínica ECHO de hepatitis C. La conclusión del primer caso fue que había que trasladar a la persona, porque donde se encontraba no se podía resolver. Eso me abrió mucho los ojos porque cuando el paciente lo precisa, la Universidad de Nuevo México se compromete a recibir al paciente y hacer lo que se debe hacer, con conocimientos y recursos más avanzados. Es decir que es súper eficiente, de rápido crecimiento, y gratuito para el enfermo y para el profesional de la salud. Además, es reproducible y escalable. Ya está en más de 200 países del mundo. Si será escalable que empezó con una enfermedad hace 23 años, y ahora hay más de cien enfermedades que se han tratado en el mundo.

−¿Cómo se vinculó personalmente con este proyecto?
−Por allá por 2011, Álvaro Margolis, un colega, me dice ‘Henry, tenés que conocer a un gastroenterólogo indio que se llama Sanjeev Arora’. ‘Bueno, si vos me lo sugerís, ¿cómo hacemos?’. Fuimos a una sede de la universidad por la calle Brandzen para hacer una teleconferencia, porque no era como ahora, con las comunicaciones. Me gustó mucho lo que contaba, y le pregunté si iba al congreso norteamericano de gastro, que se celebra siempre en mayo, y aquel año era en Chicago. Me dijo que sí, y quedamos en encontrarnos.

−¿Usted iba por la Organización Mundial de Gastroenterología?
−Ya era vicepresidente, cuando en 2011 asumí la presidencia de la Organización Mundial de Gastroenterología. Arora me impresionó profundamente. Le pregunté si tenía 15 minutos para presentar su proyecto en la reunión del Consejo Directivo de la OMG, al día siguiente. Le pedí 15 minutos porque realmente no teníamos más tiempo en la agenda. A mis compañeros de la OMG les gustó y me autorizaron a empezar un programa piloto en Uruguay. Cuando volví, me entrevisté con el decano de la Facultad, el doctor Fernando Tomasina, que apoyó de inmediato. De hecho, hoy es el director asistente de ECHO. Al rector, Rodrigo Arocena, también le gustó y firmamos un convenio entre la Universidad de Nuevo México, que es la propietaria intelectual del proyecto, y la Universidad de la República. Al poco tiempo, Julissa Reinoso (por entonces embajadora de Estados Unidos en Uruguay), amiga de mi hijo Pablo, vino a cenar a casa, y le conté que tenía ganas de introducir el proyecto en Uruguay. Me hizo tres o cuatro preguntas y me invitó a ir a su oficina al día siguiente. Allí reunió a todo el staff, y resolvieron no solo financiar la venida de Arora a Uruguay, sino también ayudarme a conseguir las reuniones políticas para encaminar el proyecto. Para mí las reuniones universitarias eran fáciles, pero las políticas, no. Arora vino en abril de 2014 y fue recibido en todos lados por el mundo académico. El presidente Mujica, que antes había pedido un memo y se lo había dado a Henry Engler, su asesor médico cercano, también nos recibió en el piso 11. Estábamos el Presidente, la ministra de Salud, el decano, Arora, Julissa Reynoso y yo. Creo que la foto más mostrada de la historia de ECHO es esa (se ríe). Mujica hizo algunas preguntas, se paró, le dijo a la ministra ‘me gusta, vamos adelante’. Bajando en el ascensor, Arora estaba emocionado, porque era la primera vez que lo recibía un Presidente, y me dijo ‘vamos a empezar con dos clínicas ECHO’. Así fue que en agosto de 2014, en la misma semana, lanzamos Hepatitis C y HIV, que fueron las primeras clínicas ECHO de América Latina. Uruguay fue el primer hub latinoamericano. Al año siguiente nos ofrecieron, a mi mano derecha, la doctora Elisa Martínez, que es Coordinadora General ECHO, y a mí, hacer un segundo curso para aprender a ser un super hub, es decir, ser un centro de referencia autorizado a formar a terceros países. En 2016 nos convertimos en super hub, y empezamos a formar gente, primero en San Pablo, y después en Buenos Aires...

−¿Forman formadores?
−Formamos gente que va a instrumentar su propio proyecto ECHO en su país. Hoy estaba preparando una conferencia que voy a dar en Houston en septiembre, y me sorprendí al comprobar que estamos en 20 países de América Latina. Además, formamos gente en Portugal y en Angola. En Portugal ya lo habíamos hecho, y el jueves terminamos un entrenamiento virtual bilingüe. Es la primera vez en la historia de ECHO, que se hace un entrenamiento intercontinental de las tres Américas y África.

−En Europa no está...
−Allá las distancias son menores y tienen un sistema de atención bastante diferente. Si mirás un mapa de los hubs ECHO en Estados Unidos, está lleno de puntitos, hay cientos. Si mirás uno de super hubs, hay varios en Estados Unidos y en Sudamérica unos pocos. Nosotros fuimos el primero. En India se desarrolló muchísimo, que no es de extrañar porque el fundador es de allí, es un país grande y lo precisa. En África se hizo un esfuerzo muy especial, con inversiones muy importantes y está marchando muy bien. En Latinoamérica, los esfuerzos son más bien, nuestros, de la Universidad de la República, y la verdad es que no nos ha ido mal.

−¿Cómo funciona en Uruguay?
−En este momento tenemos 16 programas funcionando en Uruguay: Cuidados Paliativos de Niños, Cuidados Paliativos de Adultos, Trastorno del Espectro Autista, y Enfermedades Autoinmunes, entre otros. Tenemos alrededor de 70 docentes de la Facultad de Medicina coordinando clínicas; unos 12.600 profesionales de la salud que están registrados en ECHO…

−¿De todo el país?
−De los 19 departamentos. Creo que esas son las cifras más importantes. En cuanto a los super hub, -como te decía-, son alrededor de 20 países, más de 1.200 profesionales formados en dichos países, más los dos extra regionales. ECHO tuvo un empujón muy grande en Uruguay y en el mundo, con la pandemia. Cuando empezamos, una de las cosas que nos daba el convenio con la Universidad de Nuevo México, era una licencia Zoom. Una semana después de que se presentaran los primeros casos, hicimos la primera ECHO de COVID. Enseñamos cómo usar la ropa adecuada, que a su vez, nos enseñaba gente de afuera. Mi coordinadora, la doctora Elisa Martínez, se dio cuenta de que los cupos de Zoom que manejábamos habitualmente, no iban a alcanzar, y pidió aumentarlos. En la primera clínica tuvimos 1.300 centros conectados, y en los días siguientes nuestro canal de YouTube recibió entre 12 y 15 mil visitas para ver los videos. Durante la época más crítica hicimos clínicas semanales con gente de toda Latinoamérica. Para todas esas cosas contamos con profesionales de mayor nivel, por ejemplo, la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, dirigida por el Profesor Julio Medina y todo su equipo. Si ellos no están, no podemos hacerlo porque nosotros no somos especialistas en todos los temas. Nosotros organizamos ECHO, y contamos con un grupo de 15 profesionales: Elisa es comunicadora en Educación; tenemos a otra persona dedicada a la comunicación, y al sociólogo José Fernández casi desde el primer día, quien es responsable de evaluar cada clínica. ECHO es bueno, pero hay que demostrarlo con cifras, y él realiza las encuestas para demostrar el cambio que ha habido en la formación de la gente. Como digo siempre, ECHO tiene el objetivo de democratizar el acceso a la atención médica, y de desmonopolizar los conocimientos para los profesionales de la salud. Es el conocimiento compartido el que lo hace crecer, y su efecto multiplicador crea puentes entre la universidad, los médicos, los demás profesionales de la salud, y la gente.

−¿Cuándo nace el programa sobre salud mental?
−Casi desde el principio, ECHO estuvo preocupado por la salud mental. Empezamos en 2015 tratando el tema de los trastornos del espectro autista con el Profesor Gustavo Giachetto, del Hospital Pereira Rossell. Unos años después empezamos una clínica general para trastornos con las dos cátedras de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, de niños y de adultos. Con la pandemia, todos los trastornos de la salud mental empeoraron y ECHO hizo algunas clínicas. Siempre estuvimos preocupados, cuidamos a los cuidadores, dimos apoyo en los profesionales de la salud, a la gente que estaba en la primera línea con el Profesor Juan Dapueto y con Gabriela Garrido, que es la líder del proyecto nuevo. La profesora Garrido fue durante muchos años grado 5 de Psiquiatría Infantil.

−¿Qué repercusión tuvo en las autoridades? ¿Puede volverse política de Estado?
−No podría decir que es política de Estado, pero es una política de la Facultad de Medicina, todos los decanos nos han apoyado, y todos los rectores de la Universidad de la República, también lo hicieron. En cuanto a los presidentes, un día Tabaré Vázquez me mando a llamar. Nos conocíamos bien del Clínicas, y me dijo ‘me enteré que estás con el proyecto ECHO. Ya sé de qué se trata. No quiero que me expliques, quiero que me digas en qué te puedo ayudar’. Lo declaró de Interés Nacional. Tengo por ahí la foto de la conferencia (se ríe). Fue el primer presidente en el mundo en declarar de Interés Nacional este proyecto. Con el presidente Lacalle Pou no tuvimos trato directo respecto a ECHO; pero hay una agencia de gobierno, la Agencia Uruguaya de Cooperación Internacional (AUCI), que tanto en el gobierno pasado como en este, nos apoya fantásticamente. En setiembre del año pasado, le golpeé la puerta a Nicolás Olivera, Intendente de Paysandú y Presidente del Congreso de Intendentes, quien tuvo la gentileza de venir a una reunión con parte del equipo ECHO. Le explicamos nuestra preocupación por la salud mental, lo entendió perfectamente y nos invitó al plenario de dicho congreso, donde los 19 jefes departamentales nos apoyaron rotundamente al plantearles nuestra iniciativa. El 15 de diciembre, durante los festejos de los 150 años de la Facultad de Medicina, se firmó un convenio entre el Congreso de Intendentes y la UDELAR, y empezamos a trabajar el compromiso de hacer diez clínicas ECHO en un año y medio, tres actividades híbridas, y actividades de formación para los directores departamentales de salud y otras figuras interesadas. De las diez clínicas ya se hicieron tres, muy exitosas y con cientos de participantes en cada una. De las instancias presenciales se hizo la primera, hace unos 20 días en Paysandú. Nos recibió el Intendente en una jornada realmente muy bien organizada, a sala llena, en la que hubo un pequeño acto protocolar al que asistieron no solo autoridades departamentales, sino también autoridades de la universidad radicadas en Paysandú y Salto. Incluso se integraron vía web, el decano Arturo Briva, y el pro-rector de Extensión y Programas Integrales, Miguel Olivetti. Fue muy bienvenida su presencia porque una de las obligaciones de los profesionales, es la extensión universitaria, junto con la docencia, la investigación y en medicina, la asistencia. La extensión queda a veces, un poco relegada y ECHO es el prototipo de extensión universitaria a nivel de medicina, y en este caso, lo ha sido hacia el país y hacia el exterior. En esta clínica, que se llama Del Cerro a Bella Unión, hablemos de salud mental, se discuten situaciones clínicas. No se tratan casos reales porque participan también educadores.

−¿Por su contacto directo con los niños?
−Claro. En este caso queremos que haya muchos educadores porque este proyecto se centra en la salud mental de los adolescentes. Entonces, ¿quiénes son los que están más en contacto con los niños y adolescentes? ¿Quiénes pueden ver precozmente si hay un síntoma o signo de alerta para consultar? Ellos mismos. Entonces está bueno que estén en conocimiento de cuáles son esas luces amarillas, y también que conozcan al personal de salud dedicado a esto, para que puedan plantearles inquietudes y pedidos de auxilio. Eso está marchando muy bien. En la primera clínica participaron presencialmente 120 personas, más un promedio de 120 centros conectados de 15 departamentos, con psiquiatras, psicólogos, médicos generales, educadores de todos los niveles, y centros como CAIF e INAU. Sabemos que es una crisis grave, que merece que todos los que tienen responsabilidad en esto, trabajen con mucho esfuerzo. Hablamos con cada ministro de Salud Pública y siempre nos respaldan. Hemos hablado con cada presidente de ASSE, y obtuvimos respaldo total. Nuestro principal socio si se quiere, sería ASSE. En el interior del país hay dos niveles de atención, ASSE y el sistema privado. Y sabemos que los médicos en general trabajan en ambos. Nuestra aspiración es seguir creciendo y colaborando con el sistema de salud. Conformamos un equipo de 15 en el que muchos trabajan como leones; como si cada uno lo hiciera por cuatro, y al momento de cobrar recibiera por medio. La verdad, se trata de un proyecto muy altruista, que convoca y hace que tengamos la camiseta bien puesta. Es todo muy horizontal; todo el mundo habla, todo el mundo pregunta. La idea es que todos aprendemos de todo. All teach, all learn dice en uno de mis slides para la conferencia que estoy organizando para el 2 de septiembre en Houston.

−¿Hay planes de incorporar nuevos programas?
−Bueno, relacionado con la salud mental estamos trabajando -y ojalá se concrete- con la Junta Nacional de Drogas. El director Gabriel Rossi tuvo la gentileza de invitarnos a una reunión. Estamos intercambiando información y esperemos empezar la actividad para respaldar la formación del personal a través de la metodología ECHO.

−¿Cómo convive la multiplicación del conocimiento con movimientos antivacunas y de escepticismo sobre los avances de la ciencia?
−En el New York Times, por estos días, vi un artículo sobre una cantidad de situaciones de enfermos con patologías que se podrían haber prevenido con la vacunación. Creemos que es una realidad, yo no tengo las cifras, pero es una preocupación. Las vacunas, junto con el agua potable y los antibióticos, son los que revolucionaron la salud en las últimas decenas de años. Constituyen lo que nos ha permitido vivir más años y en mejor estado. Cada uno tiene el derecho a pensar y hacer lo que quiera con su vida, pero nosotros nos basamos en la ciencia. Hay libros enteros sobre los motivos de ese fenómeno. No soy yo la persona adecuada para dar las explicaciones, pero puedo decir que en mi práctica clínica -más allá de que las vacunas no sean un tema frecuente ahora, porque en época de pandemia era la pregunta todo el tiempo (se ríe)-, sí se plantean situaciones con las que se pueden llamar pseudo-ciencias, o mercantilización de la ciencia. Estas van unidas a las circunstancias de personas que quieren soluciones mágicas, que se sienten mal y alguien les promete que con ‘esto’ van a resolver todos los problemas. Es algo que me preocupa personalmente, y a mis compañeros de la Academia Nacional de Medicina, y a gente de otros países también. Hoy de mañana leía un trabajo de Eamonn Quigley, quien fue presidente de la Asociación Mundial de Gastro, donde cuenta que le llegan muchos pacientes a los que les dijeron que tenían cándida en el intestino. Bueno, cándida en el intestino tenemos todos, el asunto es qué hacemos. Si es normal, no hay que hacer nada. Si toman un producto para bajar las cándidas, por ahí viene la enfermedad, y sí, altera la microbiota. Ahí si vienen los temas difíciles. O sea, no todo es inocuo, no todo es bueno. Por más que sea natural, si tomás un hongo venenoso, te morís Las soluciones mágicas en la desesperación, y las modas en medicina, no son buenas consejeras.