Poder médico: los dos lados del mostrador y “las roscas” a reformar del sistema de salud

Durante la comparecencia del ministro de Economía, Gabriel Oddone, ante la Comisión Permanente por los cambios que modificarán los montos de la devolución del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), desde la oposición no se plantearon mayores cuestionamientos a la dimensión técnica de la medida adoptada por el gobierno. Más bien, el enfoque crítico giró en torno a la “decisión política” que implica una correción de naturaleza “técnica y equitativa”, según palabras del propio Oddone, que permitirá al Estado recaudar entre US$ 70 millones y 80 millones en 2027 a partir de una suba en la carga tributaria a los 155.000 trabajadores dependientes y jubilados de mayores ingresos del país.

Sin embargo, hubo un punto de coincidencia central entre las autoridades del gobierno y algunos legisladores blancos y colorados presentes: la necesidad de introducir modificaciones que mejoren la eficiencia del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

En 2024, el Fonasa manejó fondos por US$ 3.671 millones, compuesto por US$ 2.867 millones de aportes directos de trabajadores, jubilados y empleadores, y por US$ 804 millones provenientes de Rentas Generales para cubrir el déficit (se explica por la diferencia entre lo que ingresa al fondo y las transferencias a los prestadores, que se calculan según cantidad de usuarios y cápitas asociadas a sexo, edad, expectativas de vida).

Según el último dato oficial, la cobertura del Fonasa abarca a 2.676.084 usuarios repartidos entre mutualistas privadas, seguros privados integrales, otros servicios públicos (sanidad Policial, Militar) y ASSE, el mayor prestador de salud del país.

Aunque el uruguayo es un sistema que se destaca a nivel global y regional por su cobertura prácticamente universal (en total se invierte 10% del PIB, casi US$ 7.000 millones si se suma el gasto privado de los hogares denominado “de bolsillo”), los análisis relevados por El País coinciden en que los prestadores enfrentan incentivos débiles para contener sus costos, ante la alta probabilidad -en particular en el caso de los grandes- de ser rescatados por el Estado. Esto se traduce en la posibilidad de otorgar aumentos salariales más ventajosos o acordar mejores contratos con proveedores, lo que eleva el costo de la salud para los uruguayos.

Los interventores del Casmu a fines de 2024, por ejemplo, detectaron “la ausencia de procedimientos básicos de control interno”, como la falta de análisis económicos para determinar la conveniencia de precios y condiciones, así como la existencia de “gastos superfluos” en momentos de crisis de la institución. También advirtieron la carencia de oposición de intereses en adquisiciones y pagos, una práctica que -según el informe- no constituía una excepción, sino la regla. En cuanto a las empresas con las que la mutualista contrataba y tercerizaba servicios, se constató que en varios casos sus propietarios o representantes eran, al mismo tiempo, jerarcas y funcionarios de la institución.

Frente a las acusaciones, el entonces presidente del Casmu, Raúl Rodríguez, dijo a El País en enero de 2025 que “nadie se enriqueció a costillas” de la institución. Sostuvo que la contratación de servicios de empresas de funcionarios ocurría “en todo el sistema de salud” y aclaró que la ley lo prohíbe para casos de administradores o directivos, no para empleados.

Durante el debate parlamentario, fue el senador del Partido Colorado Pedro Bordaberry el que puso sobre la mesa una de las problemáticas que más aqueja al sistema de salud uruguayo, pero que ha sido muy dificultoso para la dirigencia política atacar: la amplia tercerización de (vía arrendamientos) equipos médicos, servicios e insumos.

“Vamos a hablar del verdadero problema. Lo sabemos todos. Ya lo hemos dicho acá y hemos visto a más de un senador del Frente Amplio cabecear cuando lo dijimos. El problema son los que están de los dos lados del mostrador, son las roscas. Los que prestan servicios a las entidades de la salud y están del otro lado. Tenemos mutualistas fundidas y prestadores de servicios privados, médicos y empresas, todos ricos. Es como en el fútbol, los clubes fundidos y los empresarios ricos. Acá lo sabemos todos, en la salud las roscas que hay, pero no se animan a ir por eso para tener un mejor sistema. Lo más fácil es pegarle a esos 155.000 que trabajan y le hacemos aportar más”, provocó Bordaberry.

Y agregó: “Los que después tienen la ambulancia, el servicio de emergencia (móvil), el de acompañamiento, los que venden servicios, toda esa rosca que hay en Uruguay que funde a las mutualistas y al sistema de salud. No nos metemos con los que están de los dos lados del mostrador y todos sabemos cuáles son. En algún momento vamos a tener que terminar con esos amigos del poder, que no son de hoy, ni solo de este gobierno. Son de todos, no me quedo afuera”.

Para Oddone, esta denuncia del colorado no es novedosa y ya se ha referido a las distorsiones en los incentivos y la gobernanza en el sistema de salud. En el libro El Despegue, escrito por el periodista Nicolás Batalla y publicado en julio de 2024, el actual ministro de Economía advierte sobre los conflictos de intereses existentes en la estructura mutual.

“En Uruguay se suele decir con gran orgullo que el sistema de salud no tiene fines de lucro. Y eso es parcialmente cierto. Si bien es posible sostener que las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) no lo tienen, no se puede desconocer que entre los agentes que intervienen hay quienes lo persiguen. El fin de lucro puede no estar en algunos prestadores, pero sí entre sus proveedores y profesionales dependientes. Por ejemplo, hay médicos que son a la vez empleados, proveedores y directores de una IAMC. En esos casos, el natural y deseable conflicto de interés que tiene que existir entre proveedores y clientes o entre empleados y directores puede no estar presente”, advirtió en su momento Oddone.

“Hoy tengo en el sistema de salud personas que están de los dos lados del mostrador, y ese conflicto de intereses no funciona”, reafirmó en un panel organizado por Ágora y Búsqueda, en el que participó junto a los economistas Isaac Alfie y Martín Rama.

En el Parlamento el ministro recogió el guante sobre lo expresado por Bordaberry, pero alertó sobre las dificultades que implica llevar adelante una reforma para mejorar la eficiencia del sistema en esa dirección. “Respecto a los cambios en la gestión de la salud, por supuesto. En gobernanza, en criterios de contratación, en modelo de financiamiento. Soy el primero - levantó su mano-, he escrito cosas, tengo un capítulo de un libro dedicado a esto. Ahora, créanme que la economía política para hacerlo es compleja. Siendo respetuoso, pero desafiante, tuvieron cinco años y no hubo una sola idea. La contratación de médicos o de proveedores, todo ese lío es una gran maraña a resolver. No porque ese conjunto de gente sean delincuentes, sino que el sistema está mal organizado y tiene oportunidad de mejora. Pero es una reforma políticamente compleja, hay muchos intereses”, se sincerizó el jerarca.

Por su parte, el ex subsecretario de Salud, José Luis Satdjian, reconoció que se trata de uno de los problemas identificados que afectan la eficiencia del sistema, al existir mecanismos que habilitan esa distorsión y afectan la toma de decisiones en el manejo de los recursos.

“Con el Fonasa se privatizó la atención en salud en Uruguay. Se le da a gestores privados la ejecución de US$ 3.600 millones al año con escasos controles financieros y asistenciales. Fue el pecado original. Por eso creamos la Dirección de Fiscalización y la Unidad de Monitoreo. Por la forma en que está diseñado (nacional e integrado) los prestadores están obligados a complementarse y competir al mismo tiempo por el socio”, dijo el diputado blanco.