MEDICINA INTENSIVA

Hace al menos tres meses que los especialistas en medicina intensiva lo vienen advirtiendo, pero en las últimas dos semanas, y en particular en estos días, la posibilidad real y cercana de que los Centros de Tratamiento Intensivo (CTI) se saturen se convirtió en la principal preocupación en Uruguay.

La voz de alarma se sustenta en lo que cuentan los médicos y enfermeros que se está viviendo en las unidades, pero también en un documento elaborado por técnicos del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), que clasificó como riesgoso un escenario en el que los pacientes Covid fueran más del 35% de los asistidos en CTI, y en el que la ocupación total de camas superara el 85%.

El primer supuesto se cumplió -ya es 44%- pero el segundo aún no. La ocupación global hoy está en 70,5%.

Con el panorama actual, los pronósticos han oscilado entre la catástrofe inminente y una situación controlada a fuerza de más camas, más equipamiento y personal formado para colaborar con los intensivistas y enfermeros especializados. Pero en general hay consenso en que de continuar con esta cantidad de casos diarios, no habrá camas adicionales que basten para soportar la presión. Esperando que no ocurra, pero previendo que es una posibilidad, el Ministerio de Salud Pública (MSP) distribuyó esta semana un documento con criterios de priorización de ingreso a CTI.

Los especialistas sostienen que el documento, basado en recomendaciones de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), no contiene “nada novedoso”, y que en esencia es la misma “optimización del esfuerzo terapéutico” que aplican siempre para beneficiar a los pacientes que tienen más “potencial de salida”.

Sin embargo, el hecho de que el MSP lo haya distribuido ahora da la pauta de la gravedad de la situación actual. Si bien hay un decreto de 2008 que da lineamientos de ingreso y egreso de CTI, nunca antes había ocurrido que el organismo rector de salud repartiera entre los prestadores una guía como esta e instara a aplicar estas recomendaciones.

Para los ciudadanos comunes, el documento es de una crudeza que impacta. ¿Existe un escenario real y cercano en el que se defina no asignar una cama de CTIa un paciente que la necesita por escasez de recursos? Y esto, ¿ocurrió antes en Uruguay?

La medicina intensiva llegó al país a principios de los años 70, primero con cinco camas en el Hospital de Clínicas, luego con algunas más en el Sanatorio Italiano, en la Asociación Española, y así. Recuerda Homero Bagnulo: “En aquel entonces siempre había espera, y se privilegiaba el criterio de reversibilidad”, es decir, que el paciente tuviera chances de curarse.

“Se discutía mucho la edad. No se ingresaba gente de más de 72 años a los CTI. Hoy parece increíble”, dice Bagnulo, que empezó a trabajar como intensivista en esa época y fue jefe del CTI del Hospital Maciel desde 1982 hasta 2013.

Bagnulo afirma que ocurrió “muchísimas veces”, pero registra la primera gran saturación de camas en 1998. Ese año circuló una variante distinta del virus de la gripe, que en vez de hacer el trayecto habitual partió de Australia, viajó a Sudáfrica, luego a Chile y llegó a Uruguay. Ese fue, de hecho, el punto de partida para que se hiciera una vacuna contra la influenza para el sur. El colapso en aquel invierno llevó a las instituciones a suspender cirugías para aliviar los CTI, algo que se repite hoy.

Hacia fines de los 90 el sistema había crecido en capacidad. La edad ya no era un elemento determinante, y cuando había escasez se priorizaba al primero en necesitarlo, cuenta Bagnulo. Una reminiscencia de ello se lee en la guía que repartió ahora el MSP, que advierte que en caso de que lleguen pacientes que “no presenten diferencias en la prioridad de ingreso”, se aplicará el criterio de “primero llegado, primero servido”.

En el 2000 Bagnulo escribió en la Revista Médica del Uruguay un artículo que aborda las causas de rechazo de ingreso a CTI. Pueden reducirse a tres situaciones: ingreso no necesario (pacientes de baja complejidad), ingreso no justificado (pacientes con baja reversibilidad) y escasa disponibilidad de camas. “Todos reconocemos que lamentablemente esta es una condición que en determinadas situaciones determina el rechazo de ingreso de pacientes que sí debieran contar con los recursos apropiados. Para evitar esta situación es que debemos esforzarnos en impedir las dos previamente consideradas”, dice Bagnulo en aquel texto.

“Era relativamente habitual. Al menos hasta que yo estuve, algunos inviernos se daba. Uno buscaba trasladar, y acababa consiguiendo alguna cama, pero con retraso. Ahora se está buscando prever. Cuando pasa, a menudo no se comenta porque estas cosas generan impacto”, sostiene el especialista.

Con la irrupción de la influenza A H1N1, en los inviernos de 2009 y 2010, hubo situaciones de desborde y Bagnulo recuerda pacientes que fallecieron sin cama. En aquella época el internista e infectólogo Henry Albornoz trabajaba en los CTI del Maciel y el Casmu. “Teníamos muchísimos intubados con infección respiratoria, con afectación de muchas personas jóvenes, varones obesos y embarazadas”, dice Albornoz.

Agrega que aquel colapso llevó a que “mucha gente” estuviera esperando cama de CTI y requiriendo traslados a otros hospitales. El viaje no coordinado suele implicar períodos largos de ventilación manual, que adhieren riesgo vital.

“En la pandemia de 2009, esos criterios de priorización que ahora están más claros, obviamente se aplicaron. Ante alta demanda, se priorizó a los pacientes en los que se veía posibilidad de mejorarse”, admite Albornoz. A los que tenían poca “reversibilidad” o “presentación severa” (aquellos con baja “reserva funcional” para salir adelante) los internaron en cuidados moderados, porque los CTI estaban 100% ocupados. “En el invierno de 2009 se llegó a ese punto, sí. Fueron dos meses intensos”, recuerda.

El intensivista Arturo Briva, hoy jefe de CTI de la Española y miembro del GACH, trabajaba en ese momento en el Hospital Español. “Hubo colapso. Estábamos peor porque había menos capacidad de diagnóstico; había todo un proceso burocrático en torno al hisopado. Fue necesario que todos los prestadores hicieran lo que a partir de ahí se llamó Plan Invierno: agregar camas”, dice Briva.

El siguiente episodio de saturación se ubica en 2016, con un pico de infecciones respiratorias por gripe estacional que determinó el uso del 90% de camas de CTI. Entre 85% y 100% de ocupación “es espera segura” y “eso hace que al paciente le vaya peor”, dice Briva. ¿Fue un colapso? “Comparándolo con lo de hoy, no”.

Muchas veces se ha alertado que el sistema estaba al borde de la saturación, y en oportunidades ha ocurrido. Pero el escenario actual tiene particularidades.

Los pacientes con A H1N1 estaban más tiempo en CTI que los afectados por la gripe estacional, pero no tres o cuatro veces más como los infectados con COVID-19. Cada vez que ingresa uno de estos pacientes, los intensivistas saben que trabajarán dos o tres semanas con ellos. Han tenido algunos hasta dos meses.

Siempre han atendido casos de infecciones respiratorias graves a los que han debido aislar con cuidado para no enfermar a otros pacientes o infectarse ellos mismos. Pero la contagiosidad de este virus es otra historia, y las cuarentenas protocolizadas como nunca determinan que un médico o enfermero contagiado puede provocar, de un día para el otro, otros cinco en cuarentena. Ya no existe lista de suplentes, dicen, y no queda otra opción que redistribuir el trabajo entre los que están disponibles.

A su vez, el aislamiento que requieren los internados con COVID-19 demanda una logística especial que acentúa la sobrecarga laboral. “Lo que nos preocupaba en 2016 nos preocupa más ahora porque venimos quemando medidas que vienen amortiguando”, dice Briva. El especialista teme que se reedite hoy “el cuento del pastor mentiroso” y no se entienda la gravedad de la situación. De hecho, todo lo que se satura antes que el CTI ya está desbordado hace días.

Este es un virus “absolutamente nuevo”, dice Albornoz. Y si bien el sistema de salud tuvo tiempo de tomar medidas y prepararse, la alta demanda en CTI llega en un momento en el que “la gente está cansada”. “No es como el pico estacional, que sabés que es acotado a ocho o 10 semanas. En esto de ahora llevamos tres meses y algo, y no sabemos cuándo va a terminar”, plantea.

En este escenario, “lo más complejo” para Albornoz es que en la toma de decisiones siempre hay un margen de error. “Si estás en una situación controlada del sistema, podés darle al paciente 48 o 72 horas de asistencia en CTI y terminar de definir ahí, viendo la respuesta que tiene a las medidas de tratamiento que implementás, si se beneficia de estar ahí o no. En este contexto, esa posibilidad no está y eso genera angustia”.

El documento distribuido por el MSP plantea que la decisión de no ingresar a un paciente a cuidados intensivos se tome en equipo y en consenso, y que esté a cargo de un intensivista preferentemente con experiencia. Además, se insta a que la valoración sea precoz y se haga ya cuando el paciente esté aún en cuidados moderados, de modo que el internista a cargo ya pueda plantearse: si se agravara, ¿qué prioridad tendría de ingreso a CTI? “Ahí incluso el paciente podría manifestar su voluntad”, explica Albornoz.

Briva nunca debió dejar a alguien “afuera”, pero sí tener que disponer el traslado de un paciente que, con el deterioro asociado, “perdiera la oportunidad” de sobrevivir. Él destaca que, ante la decisión límite que puede darse entre dos pacientes, “siempre atendés a los dos con lo mejor que tenés”, y en la realidad nadie queda sin asistencia, aunque a alguno de los dos haya que atenderlo en el pasillo. “Seguramente a uno le vaya mejor que a otro”, admite.

“A ningún médico le van a prohibir ingresar pacientes. El documento del MSP te pide que tomes en cuenta ciertas cosas para el análisis, pero no es un mandato. Puede pasar que se resuelva no priorizar a un paciente, pero seguís teniendo la obligación moral de darle lo mejor”, agrega Briva.

En ese sentido, el especialista advierte que la selección que se ha visto en otros países ha sido “dramática” porque establecieron como norma qué darle y qué no a cada paciente. Esto disparó los reclamos judiciales y “con razón”.

¿Por qué el GACH definió ubicar la voz de alerta en 35% de pacientes Covid en CTI?

El intensivista Arturo Briva explica que cuando se saturó el sistema con la gripe A H1N1, el porcentaje de pacientes con este virus internados en centros de cuidados intensivos iba del 2% al 5%. En aquel caso había un escenario previo de amplia ocupación por otras causas y el virus terminó de completar las plazas.

En 2020, cuando se analizó qué porcentaje de pacientes con COVID-19 podría determinar un compromiso del sistema, los casos “no Covid” eran muy pocos y por eso no parecía tener sentido estimar esa cifra en menos de 35%, explica Briva, que participó de esa decisión como parte del grupo del GACH que analiza el estado de la medicina intensiva conforme avanza la pandemia.

Briva afirma que ese porcentaje fue tomado como “alerta para que, a partir de ahí, los tomadores de decisión evaluaran”, pero no como un número absoluto o algo semejante. De hecho, el documento del que se cita esta cifra dice textualmente: “La aparición de un indicador rojo demanda la realización de una alerta al sistema para buscar opciones locales o regionales de respuesta”.

“Analizamos el tema cuando prácticamente parecía que la medicina intensiva no tenía nada que hacer. El informe lo hicimos alrededor de octubre. Brasil estaba negro y aumentaban los casos en Rivera. Vimos un sistema frágil que podía claudicar”, relata.

Ahora, que los pacientes con COVID-19 representan más del 40% de los casos en CTI, ¿se mantiene vigente aquella estimación? La respuesta no es sencilla: “Estoy teniendo una ocupación de CTI que va subiendo lentamente, arrastrada por la presencia de ‘pacientes Covid’ que hace subir 2 puntos porcentuales por día. Juego con la variable de que no subirán el resto de los pacientes. Por cirugías canceladas, incluso, podría bajar, y eso sería una buena noticia porque habría más espacio para ‘pacientes Covid’”.

Los intensivistas saben que en marzo de 2020, con el país prácticamente parado, había entre un 35% y un 36% de “pacientes no Covid” en cuidados intensivos. Ahora ese guarismo se ubica en 32% aproximadamente.

Como aún no se llegó al 85% de ocupación global, no se puede hablar de saturación. Sin embargo, eso no puede dar una señal de tranquilidad. “No tenés que quedar casado a un número, sino a la idea de que las cosas van empeorando”, concluye.