campaña de "marketing del parto"

Tras la cura de la epidemia de cesáreas

La tasa de nacimientos por cesárea sigue creciendo en Uruguay y el gobierno se propone poner a raya esta práctica. La comodidad de los ginecólogos y la extensión de un estado de opinión favorable a las cesáreas aparecen entre los factores que inciden y que quieren combatir.

"No quiero correr ni un solo riesgo, operame de entrada" dicen las usuarias. Foto: G. Pérez

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PAULA BARQUET24 ene 2016

Cuando Jorge Burgos asumió la jefatura del departamento de ginecología de la Asociación Española, en 2010, las "salas de nacer" —esos lugares pensados para que la embarazada haga el trabajo de parto— eran poco comunes en Uruguay. También era excepcional, y sigue siéndolo, ofrecer la analgesia peridural gratis a todas las parturientas. Ambas cosas se introdujeron aquel año en la Española, en parte con el objetivo de mejorar la tasa de partos vaginales.

"Feto afuera, madre contenta, ginecólogo tranquilo", escribió entonces Burgos, que hoy lleva casi 50 años como ginecólogo obstetra, y colgó la frase en una de las paredes de la sala de nacer. Con esas palabras pretendía desalentar la práctica cómoda de la cesárea entre sus subordinados, pero resultó un desacierto. "Yo la ponía como una ironía para los ginecólogos, pero las mujeres la entendieron mal, y la tuve que sacar", cuenta el especialista.

A su vez, la institución había decidido pagar a sus ginecólogos lo mismo por parto que por cesárea, pese a que esta última es considerada una cirugía mayor, con el fin de desestimular que la práctica se hiciera por motivos económicos.

Lo cierto es que aun con sala de nacer, analgesia gratuita y estimulación a los profesionales, estas cirugías siguieron subiendo y hoy la Española está entre las instituciones con mayor índice de cesáreas: es la forma en la que se resuelve el 60% de los nacimientos.

Las cesáreas vienen en aumento en todo Uruguay. Crecen prácticamente a razón de dos puntos porcentuales cada año. De acuerdo a las últimas cifras difundidas, correspondientes a 2014, son el 44,2% de los nacimientos: bastante lejos del 15% que recomienda la OMS.

El tema es de preocupación hace años, a nivel internacional y nacional, y cada tanto las cifras provocan informes periodísticos y discusiones en congresos. Este enero la que disparó el debate fue la subsecretaria de Salud, Cristina Lustemberg, que adelantó que uno de los objetivos para 2020 es disminuir 10% la tasa de cesáreas. Lustemberg dijo a El Observador que para lograrlo se realizarán auditorías y se pondrá "especial atención a los técnicos que presenten un nivel de indicación de cesárea superior al 40%".

No explicó más, y se fue de licencia. Según supo El País, el anuncio aparece en un documento sobre los objetivos quinquenales del ministerio que todavía está en fase de borrador, y del cual el asunto de las cesáreas ocupa un capítulo entero.

La polémica la proporcionó luego la presidenta de ASSE, Susana Muñiz, que consultada por Canal 4 opinó que el asunto responde a "la mercantilización de la medicina". Mencionó que en ASSE la cesárea se paga como acto médico y el parto no, sin aclarar que justo allí es donde hay menos cesáreas, y sin contemplar tampoco que muchas instituciones privadas —no solo la Española— igualaron los honorarios de ambas prácticas.

"Obviamente nadie dice yo quiero cobrar por acto quirúrgico, y por lo tanto se invocan otras razones", adujo Muñiz. Agregó que se registran más cesáreas en las fiestas que en los días previos a las mismas. "Nosotros sabemos que el trabajo de parto se puede desencadenar en cualquier momento, que eso es complicado para la planificación de la vida de los ginecólogos, es cierto, pero ellos decidieron ser ginecólogos…".

Por supuesto, los señalados no se quedaron callados. Acusaron a Muñiz de estar "mal informada" y emitieron un comunicado con distintas cifras que apoyan su postura: el de las cesáreas no es un asunto que se explique desde lo económico. Dos ejemplos reveladores: en el Pereira Rossell, donde como bien dijo Muñiz la cesárea se paga y el parto no, la tasa de cesáreas viene subiendo pero sigue siendo de las más bajas: 29,5%. Por el contrario, en los seguros privados se paga mejor el parto y es donde más cesáreas hay. El Sanatorio Americano es el primero en esa tabla, con una tasa de 72,6%.

En la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay (SGU) aprovecharon para decir que tienen varias propuestas para hacerle al MSP en cuanto les den una reunión. Por ahora, dijo el secretario de la sociedad, Gerardo Vitureira, son solo ideas en fase de discusión. Para ellos, como para otros interesados en este asunto, el primer paso es que se entienda que la "epidemia de cesáreas innecesarias", como se le ha denominado, es un problema "multifactorial". Y que se instale el debate.

Los factores.

El fenómeno tiene varias causas, y la primera es el dolor: el trabajo de parto duele de una forma indescriptible y cuando se extiende durante muchas horas casi invariablemente deriva en un pedido de súplica: ¡cesárea!

Hace 30 años los ginecólogos tenían por regla esperar la dilatación completa por no más de 30 horas. Hoy es impensable, entre otras cosas porque se sabe que aumenta el riesgo de sufrimiento fetal. La ginecóloga Mariana Boutmy explicó que actualmente el tiempo depende de varias cosas, pero que por lo general se considera que un trabajo de parto que progresa puede llevar hasta 10 o 12 horas (un centímetro de dilatación por hora).

Cuando eso se da sin un "acompañamiento efectivo" —de una partera, la pareja o quien sea—, o cuando la dilatación es aun más lenta, un factor que incide es la posibilidad de ofrecerle la analgesia peridural a la parturienta. Boutmy asegura que entonces "la conducta cambia totalmente" y, a su entender, es más probable que se desencadene el parto.

Con la misma justificación es que la SGU y la Sociedad de Anestesiología tienen en carpeta plantearle al MSP que la analgesia gratuita sea universal en el sistema de salud. Hoy es así solo en la Española y en el Pereira Rossell. En la SGU entienden que es un signo de "inequidad".

En esto de la analgesia los ginecólogos tienen opiniones encontradas. Francisco Cóppola, profesor grado cuatro y referente en el tema para el Sindicato Médico, escribió en el portal El Telescopio que generalizar la analgesia aumenta el riesgo de tener que usar fórceps, y que no hay evidencia científica de que la medida disminuya las cesáreas.

Un segundo factor que incide, según varios consultados, es el "estado de opinión favorable" a resolver el nacimiento mediante una incisión. Burgos, de la Española, aseguró que las mujeres en esa institución "siguen pidiendo cesárea" a pesar de tener a su alcance la analgesia. "Muchas traen historias de partos horribles. Incide también eso de que nazcan rosaditos y lindos", algo que difícilmente ocurra al pasar por el canal de parto.

Boutmy contó que una escena repetida en los consultorios es la mujer de 40 años que va por su primer hijo y probablemente el único que vaya a tener, y que plantea: "No quiero correr ni un solo riesgo, operame de entrada". "El deber del médico es explicarle todos los riesgos de esa cirugía, pero en definitiva esa paciente termina decidiendo lo que quiere. Vos tenés la posibilidad de decirle creo que no deberías ir a cesárea y derivarla a otro. Pero actualmente es tan común, que si te plantean eso explicás todos los riesgos y ponés: indicación de cesárea por voluntad de la paciente".

La SGU maneja que un 15% de las cesáreas en países similares a Uruguay son porque las mujeres las piden sin que haya una razón médica. En un artículo publicado en la Revista Médica del Uruguay en 2015, Cóppola admite que hay más cesáreas a solicitud, "originado esto en el falso concepto de que la cesárea es más segura que el parto", pero advierte que la evidencia de países con tasas altas arroja que aún es un aporte "marginal".

Como sea, a los ginecólogos consultados no les queda claro si las auditorías del MSP apuntarán a reducir ese porcentaje. En principio les parecería extraño que se hablara de "autonomía de la mujer" y "empoderamiento" para ciertas decisiones —como la interrupción del embarazo—, y se desalentara para otras.

En lo que todos coinciden es en la necesidad de informar mejor sobre las implicancias de la cesárea y derribar los falsos mitos. Los niños que nacen por cesárea tienen un riesgo incrementado estadísticamente significativo de dificultad respiratoria. Y para la madre que pasó por cesárea aumenta el riesgo de sufrir infecciones graves, entre otras cosas.

La epidemia de cesáreas también puede explicarse por cierto afán de comodidad y practicidad de parte de los ginecólogos. Lo dijo Muñiz al señalar la alta tasa de cirugías previo a las fiestas. El gerente general de una de las principales instituciones privadas del país, en confianza, acusó la misma sospecha: "Estoy convencido de que el ginecólogo hace las cesáreas para trabajar menos", dijo. Sin embargo, aclaró que, a su juicio, se hace de común acuerdo con la usuaria. "El médico no quiere ir el 24 de diciembre y la madre tampoco", ilustró.

Es que la cesárea tiene una ventaja que nadie discute: es programable. Además, es más rápida que el parto porque, salvo que se complique, en media hora se resuelve. Eso, teniendo en cuenta el multiempleo médico, seguramente incida.

El perfil etario es otro factor. "Las mujeres uruguayas, al igual que las de todo el mundo y por elección, comienzan a tener hijos después de los 30 años", dice el comunicado de la SGU, y "en su mayoría son tratados como embarazos de riesgo". Está demostrado que después de los 35 las embarazadas tienen más chance de sufrir patologías que podrían determinar una cesárea, como diabetes gestacional o hipertensión.

Ese fue un argumento esgrimido estos días para explicar que los seguros, donde muchas son embarazadas "añosas", tengan menos partos vaginales que el Pereira, donde la situación se da a la inversa. Sin embargo, la coordinadora del Programa de Salud y Género de ASSE, Mónica Gorgoroso, aseguró que la afirmación no coincide con las cifras que ellos manejan. "En la distribución de mujeres que tienen partos y cesáreas nosotros no vemos diferencias vinculables a la edad, al nivel de instrucción ni a la cantidad de partos. Lo hemos estudiado porque podría ser una hipótesis. El porcentaje de partos y cesáreas es idéntico en mujeres adolescentes y jóvenes que en adultas", afirmó. Para ASSE, la explicación de su baja tasa de cesáreas va por otros lados (ver recuadro).

Boutmy, que trabaja en varias instituciones, entre ellas el Pereira Rossell, comentó que a su juicio algo que incide y mucho en la maternidad más grande del país es la posibilidad de coordinar una cesárea "en cinco minutos", algo que no ocurre en ninguna otra institución. "En el Pereira tenés el anestesista, el ginecólogo y los ayudantes adentro. Decís cesárea y el block quirúrgico está a 20 metros. En otros lugares te lleva por lo menos 40 o 50 minutos coordinarla", contó. Este "detalle" permite que los profesionales corran el riesgo de esperar un trabajo de parto en pacientes cuyas probabilidades de cesárea están aumentadas —por cesáreas previas o posibles sufrimientos fetales, entre oras cosas—, porque saben que es viable hacer una cirugía de emergencia.

Vinculado a eso aparece otro factor: el miedo a las demandas judiciales y a las malas experiencias. Entre colegas comentan que después de un parto con malos resultados es altamente probable que sigan cinco o 10 cesáreas. Lo sienten como algo natural.

En sus casi 50 años de trabajo, Burgos ha visto crecer la costumbre de resolver por cesárea situaciones que antes eran partos vaginales, o al menos se les daba la chance. Si bien no despotrica en contra de eso porque ha permitido salvar vidas, sostiene que los ginecólogos "de ahora" han perdido idoneidad para atender partos, y por eso cree que es fundamental potenciar la participación de la partera. A su entender, esta figura aporta la dosis de paciencia y acompañamiento de la que suelen carecer ellos. Actualmente es obligatorio para las instituciones contar con parteras, pero aún están muy sujetas a la palabra de los ginecólogos.

Campaña de "marketing del parto"

La Sociedad de Ginecotocología quiere promover una campaña de "marketing del parto" para bajar el índice de cesáreas. Entre las medidas que tienen "en carpeta", dicen, está introducir la analgesia peridural gratuita de acceso universal, generar protocolos específicos vinculados a la práctica de la cesárea, y reafirmar la importancia de que los ginecólogos informen y asesoren debidamente a las pacientes que piden la cirugía. La cesárea tiene, además de más riesgos para la salud de la mujer y su hijo, mayores costos directos e indirectos asociados para las instituciones.


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Un tema del que ASSE puede enorgullecerse


El médico de familia Daniel Márquez, adjunto a la presidencia de ASSE, está contento: le enorgullece hablar de un tema en el que el prestador de salud estatal sale bien parado. Recibe a El País junto a la ginecóloga Mónica Gorgoroso, coordinadora del programa de salud y género de ASSE, y extiende una planilla con cifras. Allí se ve en 2013, 2014 y 2015 ASSE mantuvo a raya el porcentaje de nacimientos por cesárea, logrando un promedio de 32,1% en todo el país.

Márquez y Gorgoroso sostienen que los factores principales que explican esta diferencia con el sector privado son dos. En primer lugar, la alianza con la Universidad de la República. "Hemos concluido que en los servicios de ASSE donde están la Facultad de Medicina y la Escuela de Parteras presentes, tenemos menor índice de cesáreas", dice Márquez. "La presencia de la Universidad implica que se analizan causas, se reflexiona sobre los casos. No digo que en otros servicios no se haga, pero acá es parte de la dinámica", agrega Gorgoroso.

El segundo factor es una "lógica institucional" de darle a la partera un "rol fundamental" en el proceso de preparación del nacimiento y en el parto mismo. En ASSE tienen dos maternidades con trayectoria en el parto humanizado, que significa poner a la usuaria en el centro de la atención y adecuarse a sus necesidades. Son la de Young —un centro público-privado que ostenta la tasa más baja de cesáreas del país: 20%— y la de Rocha. También mencionan como ejemplares al hospital de Paysandú y al Pereira Rossell. Las cuatro son referentes en cada una de sus regiones (oeste, este, norte y sur, respectivamente).

Gorgoroso admite que la realidad de los servicios es heterogénea en ASSE y que incide mucho, por ejemplo, el acceso a traslados rápidos. El organismo realizó una reducción de sus maternidades entre 2013 y 2015, pasando de 42 a 30, por entender que la multiplicación de centros atenta contra la destreza de los médicos. "Hoy tenemos un número razonable", concluye Gorgoroso.

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