¿Por qué es una odisea conseguir hora con un médico en pandemia?

COVID-19: CONSULTAS MÉDICAS

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Marina siente bronca, “mucha bronca”. Su hijo nació en julio y, cuando le dieron el alta, el ginecólogo le dijo que la volvería a ver medio año más tarde, en diciembre. Hace ya unas cuentas semanas ella empezó a buscar hora para la consulta en su mutualista, vía web y telefónica, sin suerte. “No hay horario disponible”, le aparecía en la pantalla del celular cada vez que se fijaba. Se resignó: no podrá ver al médico este año. Al final consiguió hora para el 9 de febrero, aunque aún no sabe si será presencial, telefónica o por telemedicina. Habrá que esperar.

Nicolás es un niño de siete años. La pediatra le dio pase a oculista a mediados de noviembre para saber si tiene problemas de visión. Pero tampoco había horas disponibles. En la mutualista le dijeron a sus padres que, por la pandemia, no aplican el decreto 359/007, vigente desde 2007, que establece que las consultas con especialistas deben ser coordinadas en un plazo menor a 30 días desde que fueron solicitadas. En el caso de medicina general, pediatría y ginecobstetricia el plazo es de solo 24 horas. “No estamos cumpliendo con eso”, fue la respuesta, sin valorar la entidad de la consulta a realizar. “Eso” es el decreto. Tras varias semanas de espera, lograron una consulta para el 25 de enero. Los padres de Nicolás aún se preguntan cuál es el vínculo real entre no poder concretar una consulta con un oftalmólogo y la pandemia.

Carlos precisa ver un traumatólogo porque le duele una pierna y camina rengo. No consigue hora desde hace varias semanas. Pensó que quizá una buena estrategia era pedir médico de medicina general y que le diera pase urgente, pero eso tampoco funcionó porque allí no consigue consulta hasta fin de diciembre. Sigue caminando mal.

Emilia también quiere ver un traumatólogo “cualquiera” por un problema que se le complicó en un pie y le dieron hora para el 28 de enero. “Es lo primero que tenemos”, le dijeron. “¿Por ley no deben dar dentro del mes?”, preguntó ella. La respuesta, otra vez, fue que eso “ya no corre” por la pandemia.

Julio espera para ir al neumólogo desde hace un año. Ronca bastante por las noches y el otorrinolaringólogo le había dado pase para ver si encontraba una solución para dormir mejor. Tenía hora para marzo pero estalló la pandemia y se la cancelaron. “Me dijeron que ellos me la recoordinaban… y acá sigo esperando”, cuenta. Julio llamó varias veces y no tuvo suerte. Se dio por vencido. Todavía ronca.

Carmen va cada año al retinólogo, que es un oftalmólogo especialista en la retina. El año pasado le descubrieron un principio de cataratas. Hace unas cuantas semanas intentó sacar hora para diciembre o enero, pero no hay nada disponible en su mutualista. “No he podido sacar hora y, cuando consulté, me dijeron que ahora hay menos especialistas”, cuenta. Este año no habrá consulta con el retinólogo, parece. ¿Todo por la pandemia?

Los nombres de estas personas son falsos (fueron modificados para preservar su identidad), pero las historias son reales y similares a las que pasan cientos de usuarios del sistema de salud. La demora para lograr consultas con médicos —o la imposibilidad de conseguirlas, ya sea presenciales, telefónicas o mediante telemedicina— es habitual y no es monopolio de una mutualista ni de una especialidad en particular (aunque en algunas instituciones pasa más que en otras y también en algunas especialidades sucede más que en otras). También ocurre en salud pública. En realidad se trata de un problema estructural que se ha agravado con la pandemia y, con el aumento de los casos positivos de COVID-19, la incertidumbre es mayor para las próximas semanas.

El problema es que la gente se enferma y tiene otros problemas médicos, más allá del COVID. Y esa ha sido una consecuencia de la pandemia: muchos relegaron sus problemas de salud por miedo de ir al médico o por no poder lograr una consulta, como en los casos mencionados. Un ejemplo: en una mutualista montevideana la semana pasada no había horas disponibles para cardiología ni dermatología, no ya con el especialista de preferencia, sino con ninguno, según comprobó El País.

Y lo mismo sucede con los análisis: en los primeros cuatro meses de la pandemia el 72% no logró concretar diferentes estudios, desde ecografías a cirugías programadas, según una encuesta del Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República cuyos resultados publicó El País el pasado 27 de noviembre. Según el Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) este año se postergaron entre 30.000 y 40.000 cirugías.

Mientras las mutualistas negocian con el gobierno una flexibilización de las metas asistenciales (una comisión estudiará la adecuación de las metas de la Atención Primaria de la Salud, lo que se conoce como APS, para poder cumplir con todos los requerimientos ante el aumento exponencial de los casos de COVID-19), esta semana el Ministerio de Salud Pública (MSP) resolvió autorizar a los centros públicos y privados de los departamentos de Montevideo y Canelones, así como de la ciudad del Chuy, a establecer por 30 días la consulta telefónica o de telemedicina como “primera línea de atención” y focalizar los recursos en la “atención inmediata” por la pandemia.

Pero, además, la resolución establece algunas obligaciones para las instituciones, como reforzar la atención telefónica y videoconsultas, así como asegurar la disponibilidad de consultas presenciales en pacientes con patologías crónicas o evolutivas.

Montevideo y Rocha estaban hasta este sábado en el nivel de riesgo de color naranja según la escala de la Universidad de Harvard, y Canelones en amarillo.

Las mutualistas, nucleadas en la Coordinadora Nacional de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, también pidieron el jueves a la población de las zonas mencionadas que no concurra a las policlínicas y pida atención médica a domicilio. La atención presencial queda reservada exclusivamente “para casos de real urgencia, potencial gravedad o descompensación de patologías crónicas”, dice un comunicado.

Pero lo cierto es que hay algunas especialidades —como la oftalmología, la dermatología o las quirúrgicas, entre otras— donde la consulta virtual se hace difícil en muchos casos (ver recuadro más abajo).

La idea del gobierno es que “todo permanecerá abierto” pero el primer paso debe ser la telemedicina durante un mes, según dijo en una entrevista en VTV el presidente de la Junta Nacional de Salud, Luis González Machado. Si el médico lo entiende necesario, la institución debe asegurar sí o sí la consulta presencial.

Las denuncias de usuarios contra mutualistas han ido en aumento mes a mes a lo largo de 2020, según los registros del MSP a los que accedió El País.

Desde la segunda quincena de marzo a la primera de noviembre hubo 123 denuncias por demoras en concretarse la prestación y oferta limitada de horarios de atención. Los meses con más denuncias fueron setiembre con 21 y octubre con 27. Los de menor cantidad fueron marzo y abril con tres y dos cada uno, lo que coincide con el momento de mayor confinamiento.

La realidad indica que la mayoría de los usuarios no presenta denuncias, aunque haya tenido problemas en el servicio. Además, no hay forma de comparar respecto a años anteriores porque el sistema de registro cambió en febrero pasado, según indican en el MSP.

Todas las denuncias han tenido el procesamiento correspondiente y actuó fiscalizaciones del MSP, dicen a El País desde el ministerio, aunque no está disponible la información de cuántas han terminado en multas o advertencias. La clausura, aunque sea temporal, no se adopta para “no perjudicar más el servicio”.

Hay otro factor que incide en este asunto. Una resolución del MSP del 24 de junio pasado autorizó hasta tres consultas presenciales por hora ante la pandemia en todo el país, lo que en los hechos significó una clara limitación.

Eso no incluía las consultas virtuales o telefónicas, donde se puede llegar hasta cuatro pacientes por hora (antes eran cinco) en el caso de la mayoría de las especialidades y medicina general, según un acuerdo firmado por los médicos, las empresas y el Ejecutivo. Algunas especialidades como neurología, psiquiatría, geriatría y fisiatría tienen tres por hora, al tiempo que en psiquiatría infantil son dos por hora. Las Sociedades Anestésico Quirúrgicas no ingresaron en el acuerdo y, por ejemplo, los oftalmólogos siguen teniendo cinco pacientes por hora, según explican desde el Sindicato Médico del Uruguay (SMU).

En el MSP admiten que aquella ordenanza que redujo a tres por hora las consultas presenciales ya había generado un “trastoque” y un retraso en cumplir diferentes indicadores y obligaciones. “Por eso el MSP es más laxo en la fiscalización de las demoras en las consultas, más allá de que cualquiera puede denunciar”, dice una fuente del ministerio.

Pero la flexibilización del control del decreto 359/007 —que establece los plazos de consulta a 30 días o 24 horas, según el caso— no fue comunicada a las mutualistas, según la versión del sector. “No hay ningún documento formal que diga eso, aunque es verdad que no nos han observado”, afirma el jerarca de una institución, quien pide no ser identificado.

A su juicio aquel decreto debe cambiarse: “Uno no puede pretender, en pandemia, mantener la vida normal” y el regulador debe transmitir que hay cosas que las mutualistas “ya no pueden hacer de la misma forma”. Esa posición fue transmitida en más de una oportunidad por el sector al gobierno.

Las mutualistas admiten que las prioridades han cambiado debido a la pandemia y que, no queda otra, los recursos deben focalizarse.

“No era la cultura; antes había plazos y se cumplían”, dice el presidente de la coordinadora de mutualistas, Carlos Cardoso. “Ahora eso ha cambiado por tener como prioridad el ataque a la pandemia y una desjerarquización de las APS, la Atención Primaria de la Salud”, indica. Y confirma que “se han generado efectos no deseados, pero no es lo que se busca”.

Claro, aumentar la cantidad de consultas depende de una combinación de factores: costos pero también la disponibilidad de los médicos y el espacio, en el caso de las presenciales. Una fuente del sector brinda esta cifra: cerca del 25% de la actividad ambulatoria habitual hoy es representada por las consultas de las personas que podrían tener COVID-19, la coordinación de hisopados, comunicar resultados, dar certificados y realzar seguimiento a los positivos.

Según Cardoso, en muchas mutualistas hoy existe la comunicación telefónica con un médico (triaje telefónico) que hace una clasificación de lo que la persona consulta y jerarquiza la presencialidad. “Si era un control de APS, se puede diferir un tiempo hasta por la propia seguridad de la persona, además de que sea diferible”, indica. Pero da un ejemplo: “Si tuviste un fecatest positivo y tenías sangre en tu materia fecal, eso requiere otros estudios, eso no está limitado”.

En esa misma línea, el gerente general de Médica Uruguaya, José Bonanata, dice que los recursos físicos y humanos “son finitos”, por lo que toda la logística para el COVID “lleva un montón de horas hombre y de alguna manera” se deben readecuar para cumplir con eso.

—¿O sea que cortan por otro lado para cumplir lo que se les exige por COVID?

—Cortar no es la palabra. Redistribuimos algún recurso —dice el gerente.

Según Bonanata, en el caso de Médica Uruguaya hoy cumplen con ofrecer médico de medicina general en 24 horas porque cuentan con un “sistema de refuerzo” para policlínicas no agendadas, mientras que en especialidades puede haber casos más allá de 30 días presenciales, pero hay telemedicina y “valoración médica”.

Casa de Galicia, por ejemplo, dice que cumple con el plazo de 24 horas en medicina general y pediatría y de un mes en más del 70% de las especialidades. En algunas “hiperespecialidades” demoran algo más de 30 días y tienen un problema concreto en oftalmología, donde demoran más de 30 días del plazo previsto.

El Casmu, en tanto, asegura que ofrece en 24 horas medicina general, médico de familia, pediatra y ginecólogo. “Y para casi todas las especialidades en el primer nivel tenemos mucho antes que los plazos del mes. Hay atención inmediata en otorrino, traumatología, oftalmología y urología”, dice Carlos Mezzera, director de Medicina Descentralizada del Primer Nivel de Atención de la institución. Otras mutualistas consultadas no respondieron a El País.

En el Sindicato Médico del Uruguay (SMU), en cambio, son muy críticos con las mutualistas. Federico Preve, integrante del Comité Ejecutivo y representante en la Junasa, dice a El País que en el fondo se trata de un problema estructural del sistema, “no coyuntural” por la pandemia. Y sostiene: “Hay que manejar bien las agendas médicas. Las empresas no hacen un manejo eficiente, salvo excepciones con sistemas inteligentes, que llenan las agendas de forma completa y ven a los pacientes que hay que ver”. Según el sindicato médico, en muchas empresas hay un alto porcentaje de ausentismo de usuarios, lo que posterga las consultas de otras personas.

Dice Preve que si mejoran el tema del ausentismo y se ve que igual hay un déficit estructural de recursos humanos, las empresas deberían contratar más médicos para dar respuesta a esa agenda.

Soledad Iglesias, directora de la Unidad de Negociación Colectiva del SMU, acota que además hay una posición de las empresas “casi caprichosa a veces” para no avanzar en el tema.

Entonces Preve afirma que muchas mutualistas “retacean” en horas de policlínica y que el gobierno debería volver a controlar que se fiscalicen los plazos para cumplir las metas y que no se generen grandes esperas. Y ataca: “El sector empresarial utiliza la coyuntura de la pandemia para generar situaciones de colchón financiero. Hay demostraciones de eso; las mutualistas ahorraron mucho con el rezago de la actividad quirúrgica a principios de año y con el detenimiento de la actividad en las policlínicas”.

—¿Dice que las mutualistas están aprovechando para ahorrar?

—Sí, en vez de preocuparse en mejorar la calidad de atención en la pandemia, se preocupan en ahorrar plata. Eso nos resulta completamente inadmisible cuando son las ejecutoras de los fondos públicos para mejorar la atención de la gente.

Cardoso, el presidente de la coordinadora de mutualistas, matiza lo de los ahorros y asegura que, si hubo un “diferimiento de gastos”, se va a ejecutar igual en algún momento. Admite que bajaron las actividades quirúrgicas coordinadas, así como las policlínicas y los estudios pero aclara que a cambio “se destinaron esfuerzos a la reorganización del sistema por la pandemia”, desde comprar materiales a realizar inversiones en CTI.

“Se verá si es cierto o no el famoso colchón financiero, cuando se presenten los balances”, dice Cardoso, en referencia a los informes que cada empresa debe presentar a fin de año y que luego el MSP publica entre marzo y abril. “Sí, ahí tendremos la verdad de la milanesa”.

Consultas médicas remotas

¿Cuándo se pueden hacer y cuándo no es viable?

El Ministerio de Salud Pública (MSP) autorizó a establecer por 30 días la consulta telefónica o de telemedicina como “primera línea de atención” en Montevideo, Canelones y Chuy. ¿Pero todas las consultas pueden ser por esa vía? La respuesta, claro, es negativa. Hay un montón de situaciones donde eso es inviable y en particular sucede en algunas especialidades médicas.

Casmu, por ejemplo, exceptuó de la virtualidada consultas quirúrgicas, oftalmología, dermatología, controles pediátricos a menores de cinco años y embarazos. “Lo demás es todo virtual salvo que el médico decida lo contrario”, dice Carlos Mezzera, director de Medicina Descentralizada de la institución.

En tanto, el presidente de la Junta Nacional de Salud, Luis González Machado González Machado, dijo en una entrevista en VTV Noticias que las consultas por primera vez deben ser presenciales para pacientes cardiológicos y oncológicos, consultas de descompensaciones de enfermedades crónicas o enfermedades agudas “que realmente lo ameriten”, dejando pausado por un mes los controles o estudios preventivos. El “que lo ameriten” dependerá de la valoración del médico.

En el caso de los controles en el embarazo, una resolución del gobierno ordena a las mutualistas a establecer un programa de consultas no presenciales preventivas. Los ginecólogos consideran que las teleconsultas solo son viables en algunos momentos del embarazo y en algunas pacientes. “La secuencia y modalidad de los controles debe ajustarse al riesgo”, indica la ginecóloga Mónica Gorgoroso. Su colega Nancy Murillo dice que depende de las “capacidades intelectuales y herramientas emocionales” de la paciente y de la evolución del embarazo. “Los de bajo riesgo pueden intercalar consultas telefónicas y presenciales, pero solo lo define el ginecólogo”, indica.

La Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar denunció que hoy en la mayoría de los lugares de trabajo no cuentan con celulares, tablets o computadoras para realizar atención remota. El Sindicato Médico, en tanto, es partidario de regular la consulta telefónica porque allí los médicos asumen más riesgos y se quedan “con más dudas que certezas”, dice Federico Preve.