Todo tiene que ver con todo

Alberto Sanguinetti es un destacado gastroenterólogo y endoscopista uruguayo, reconocido por su trayectoria en la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay (SGU), la Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva (SUED) y por su labor en el Hospital Británico, en Montevideo. Durante años también brindó asistencia en Young, ciudad del departamento de Río Negro del que es oriundo. Aquella experiencia marcó su forma de ejercer la medicina, su vínculo con los pacientes y su manera de estar en el mundo. Al día de hoy, pese a que ya no viaja con frecuencia a su pueblo, sí que se instala cada fin de semana en el campo, el lugar donde siente verdadera plenitud y bienestar. Tan es así, que al hablar de ello se le ilumina el semblante.

Se graduó en 1999, y más de dos décadas después, analiza los cambios que ha habido en las consultas clínicas. Además de las enfermedades digestivas y la prevención del cáncer de colon (temas de los que ya profundizó en anteriores entrevistas con PAULA), hoy su interés se centra en la neurogastroenterología, es decir, en el eje intestino-cerebro y en el papel que cumple la microbiota en la salud.

En esta entrevista se concentra entonces, en compartir con los lectores cómo se comunican ambos órganos, qué se sabe sobre la influencia de las bacterias intestinales en el organismo, y por qué la alimentación, el sueño, la actividad física y el manejo del estrés forman parte de la mejor estrategia de prevención. También aborda algunos de los desafíos de su profesión, como la dificultad de sostener cambios de hábitos a largo plazo en los pacientes, o divulgar con fiabilidad los avances científicos que exploran la relación entre la salud intestinal y enfermedades neurodegenerativas.

−¿Qué sabemos hoy sobre el vínculo entre el intestino y el cerebro que desconocíamos hace una década?
−Lo que sabíamos hace mucho tiempo es que de alguna forma, el cerebro comandaba el intestino. Siempre supimos que si uno tenía una entrevista de trabajo, podía tener diarrea, o que antes de un examen podía aparecer dolor abdominal. Sabíamos que el cerebro tenía algún tipo de comunicación con nuestro intestino. Lo nuevo, y un poco más revolucionario, es que esta vinculación es bidireccional: el cerebro comanda el intestino, pero también lo que pasa en el intestino repercute sobre el cerebro. Hay una doble vía de comunicación intestino-cerebro, y ese es el concepto fundamental.

−¿De qué manera influye esta comunicación en el estrés, la ansiedad o el estado de ánimo?
−Para explicarlo, primero hay que hablar de cinco comensales que se sientan a la misma mesa. Ahí tenemos el sistema nervioso central; el sistema nervioso entérico, que son las neuronas que están en el intestino, el llamado segundo cerebro por la cantidad de terminaciones nerviosas que tiene; el nervio vago, que es una vía de comunicación, una especie de autopista entre el intestino y el cerebro; la microbiota, que es todo ese ecosistema de seres vivos que habitan en nuestro intestino, formado sobre todo por bacterias, pero también por virus, hongos y otros microorganismos; y por último, el sistema inmunológico, que en un 70 por ciento está a nivel del tubo digestivo y cumple una función fundamental en este eje intestino-cerebro. En las alteraciones de esta interacción hay varios cuadros clínicos relacionados. Entre los más conocidos están los trastornos funcionales digestivos, como el síndrome de intestino irritable. También hay alteraciones metabólicas en las que la microbiota juega un factor fundamental, como la diabetes y la obesidad. A eso se suman enfermedades orgánicas, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica, en las que la microbiota también tiene un rol central. Y después están los trastornos de la esfera neuropsíquica o neuropsiquiátrica, donde sabemos que la microbiota incide. No podemos decir todavía que exista causalidad. Falta mucho para afirmar que una alteración de la microbiota sea la causa de esos cuadros, pero sí hay estudios que muestran una vinculación.

−¿Podría compartir un ejemplo?
−En depresión, por ejemplo, se ha visto que estos pacientes tienen alteraciones de la microbiota, con menor diversidad de gérmenes y menos bacterias que forman ácidos grasos de cadena corta, que son fundamentales para la nutrición del intestino. Con la ansiedad pasa algo similar: no se sabe bien cómo, pero es un cuadro que incide en ambos sentidos. La ansiedad puede generar cambios en la flora intestinal, y los cambios en la flora intestinal pueden generar ansiedad. Y después están el Alzheimer o el Parkinson, que son enfermedades neurodegenerativas. Allí hay toda una teoría sobre la neuroinflamación, una inflamación microscópica a nivel del sistema nervioso entérico y central, que podría estar incidiendo. Estamos muy lejos todavía de tener una respuesta certera para todos estos cuadros. No existe algo que uno diga: “te doy tal probiótico y con eso vamos a evitar esto”. Eso no existe. Pero sí hay muchas líneas de investigación en ese sentido.

−Mencionó el Alzheimer. En una población envejecida como la uruguaya, ¿cómo interpreta toda la información que circula alrededor de este tema?
−No creo que en estas enfermedades podamos ser tan simplistas como para decir, que porque hay una alteración de la microbiota, se genera tal enfermedad. Seguramente sea multifactorial. En ese terreno lo que se sabe es que la flora intestinal podría tener un rol tanto protector como en la etiopatogenia (las causas) de estos procesos. Creo que hay muchas líneas de investigación y que se va a llegar a buen puerto. Lo que hoy sabemos es que cuidando nuestra microbiota de forma adecuada, podemos estar dando un rol protector.

−¿Qué es exactamente la microbiota y por qué es importante?
−Se habla mucho de microbiota, de probióticos, de prebióticos y de suplementos, pero el marketing va mucho más rápido que la investigación. Todavía no existe un preparado comercial que te diga: “tomá esto y vamos a curar el síndrome de intestino irritable o vamos a mejorar la depresión”. Estamos muy lejos de eso. Lo que sí sabemos es cómo cuidar ese ecosistema para que se mantenga en condiciones adecuadas.

−Primero con la nutrición. Hago muchísimo hincapié en evitar los alimentos multiprocesados, comer más frutas, verduras y carnes sin tantos agregados, y tratar de evitar los azúcares refinados. Todo eso tiene incidencia en la disbiosis (desequilibrio de la microbiota). También influye muchísimo el estilo de vida. El estrés diario, la forma en que vivimos, la hipervigilancia permanente, las redes sociales, ese estado en el que pareciera que el cerebro está prendido 24 horas. Todo eso altera el descanso, y el descanso es fundamental. El estímulo constante de los equipos y aparatos hace que estemos en continua actividad, y eso termina alterando el estilo de vida y la microbiota. A eso se suma el sedentarismo, que también incide, y el uso indiscriminado de antibióticos, sobre todo en la edad pediátrica. Muchas veces se los indica sin una razón médica real. Son todos factores que conviene tener en cuenta para cuidar este ecosistema. Cuando vemos a estos pacientes en la consulta, el primer objetivo siempre es descartar enfermedades orgánicas, porque muchos síntomas se pueden confundir o solapar con ellas. Si luego de ese paso vemos que el cuadro puede deberse a un trastorno funcional de la interacción intestino-cerebro, ahí insisto en los pasos de buenos hábitos: alimentación, actividad física regular, y también actividades recreativas. Hay que buscar qué le gusta a la persona en una sociedad que exige rendimiento todo el tiempo. Leer un libro, hacer un picnic al aire libre, sentarse en un parque, hacer jardinería, tocar la tierra: todo eso tiene un efecto muy positivo sobre el estrés. También buscar alguna actividad manual, carpintería, trabajar en cuero, cosas que uno quizás no había probado y que de pronto le gustan. Y hay un punto que me parece importante, y que quizás no es de lo más clásico, pero la ciencia también lo respalda: actividades de bondad, de ayuda hacia el otro, hacia quien lo necesita. Además, destaco mucho cultivar y estimular la espiritualidad, una espiritualidad por fuera de lo religioso, que tiene que ver con encontrar sentido a la vida. Eso tiene un efecto súper positivo en el manejo del estrés y además ayuda a generar vínculos profundos y duraderos, y a bajar esa hipervigilancia permanente en la que vivimos.

−¿Y usted cómo aplica todo eso en su propia vida?
−He encontrado mis guías, mi cable a tierra. Soy fanático del campo. Llegan los viernes y no hay un fin de semana en el que me quede en Montevideo. Allí encuentro mi lugar: tengo árboles frutales, una quinta, caballos… Soy sumamente feliz. Entiendo lo bien que me hace eso. Esa experiencia propia es la que me permite aconsejar todo esto que venimos hablando. Para mí, eso hace una enorme diferencia.

Se le ilumina el rostro cuando cuenta esto, es maravilloso. Las generaciones más jóvenes quizás ya tienen otro enfoque, pero quienes nacimos en el siglo pasado estamos acostumbrados a que, cuando aparece una dolencia, vamos al médico y recibimos una indicación concreta: “tomá esto, hacé esto otro y vas a mejorar”. Sin embargo, hoy se habla cada vez más de un abordaje integral.

-¿Por qué resulta tan difícil incorporar ese cambio de paradigma?
−Estamos acostumbrados a una medicina inmediata: ante un dolor, tomamos un antiinflamatorio y ya está. Sin embargo, en la patología que nos ocupa no existe una respuesta única. De hecho, es muy probable que hayas escuchado el término SIBO (por sus siglas en inglés, Small Intestinal Bacterial Overgrowth). El concepto hace referencia al aumento anormal de bacterias en el intestino delgado, una zona donde la presencia bacteriana es mínima. Aunque disponemos de estudios específicos para diagnosticar, muchos pacientes asumen que se soluciona simplemente con un ciclo de antibióticos, pero la realidad clínica es más compleja. No toda distensión abdominal es SIBO, ni todo SIBO provoca distensión. A menudo, los síntomas persisten o mutan, por lo que, sin un enfoque terapéutico integral, es imposible alcanzar el éxito en el tratamiento de estos pacientes.

−¿Con las intolerancias pasa lo mismo?
−Hay todo un tema con esto, y en parte está relacionado con lo que hablábamos antes sobre el marketing. Cada vez se ofrecen más estudios para evaluar supuestas intolerancias alimentarias, pero muchos de ellos carecen de pruebas científicas sólidas que respalden su utilidad clínica. Con frecuencia llegan pacientes con resultados que indican intolerancia a 60 o 70 alimentos distintos. Eso no significa que exista una intolerancia clínica. Muchas veces, estos resultados se interpretan de forma incorrecta y terminan generando restricciones alimentarias cada vez más amplias. El paciente elimina numerosos alimentos de su dieta, y a largo plazo, eso no suele ser beneficioso. También está el concepto de la intolerancia al DAO, relacionada con la histamina. El DAO es una enzima que participa en el metabolismo de la histamina y existen numerosos estudios que intentan vincular distintos síntomas con una deficiencia de esta enzima. Sin embargo, hasta el momento, la evidencia científica es limitada y no contamos con marcadores biológicos suficientemente robustos que permitan confirmar este diagnóstico con certeza. Es posible que haya pacientes que padezcan esta condición, pero todavía estamos lejos de afirmar que un estudio específico pueda diagnosticarla de forma concluyente. Algo similar ocurre con algunos análisis de materia fecal que prometen evaluar el estado de la microbiota intestinal. A veces se presenta la idea de que estudiando una muestra de heces es posible conocer exactamente cómo está la microbiota de una persona, pero eso es una simplificación excesiva. La microbiota varía a lo largo de todo el intestino y cambia según múltiples factores, como el pH y la región intestinal que se analice. Por lo tanto, los resultados obtenidos en una muestra de materia fecal no pueden extrapolarse de manera directa a todo lo que ocurre dentro del intestino.

Pablo Rivara.

−La clave hacia el bienestar parece ser: desandar un camino en el que durante mucho tiempo se observó al paciente de forma fragmentada.
−Sí, exactamente. El eje intestino-cerebro no hace más que recordarnos la unidad que existe entre mente, cuerpo y experiencias de vida. Y eso es lo más fascinante.

−¿Cómo llegó a interesarse por esta mirada?
−La realidad es que empecé a interesarme por estos temas a raíz de lo que yo llamaría un fracaso clínico. Cuando uno sigue exclusivamente esa línea más ortodoxa, muchas veces se encuentra con pacientes que vuelven una y otra vez diciendo: ‘hice el tratamiento, tomé la medicación y sigo igual’. Eso genera frustración tanto en el paciente como en el médico. Además, hay un aspecto preocupante. Muchos de estos pacientes desarrollan una hipervigilancia sobre la alimentación y terminan restringiendo cada vez más alimentos. Con eso hay que tener mucho cuidado, porque a largo plazo puede convertirse en un problema adicional. Estas restricciones deberían ser muy limitadas en el tiempo y estar bien supervisadas por el médico tratante; y a menudo también, por un nutricionista. Lo que vemos es que algunos pacientes mejoran al retirar determinados alimentos, pero después es necesario reintroducirlos de forma gradual. Si no lo hacemos, podemos generar limitaciones nutricionales importantes. También se ha observado que cuando estas conductas no se supervisan adecuadamente, pueden favorecer trastornos relacionados con la alimentación. Son pacientes que van restringiendo cada vez más su dieta hasta terminar comiendo apenas dos o tres alimentos, ya que son los únicos que no les provocan síntomas. Eso no está bien ni lo podemos permitir. Además de las consecuencias nutricionales, esto repercute en la vida cotidiana y social. Comer deja de ser una experiencia natural y compartida para convertirse enuna fuente permanente de preocupación, lo que tiene un impacto claro en la calidad de vida de la persona.

−El sistema de salud, más allá de su consultorio, ¿está preparado para trabajar de esta manera o al menos lo está intentando?
−Creo que el sistema de salud todavía tiene muchos desafíos y áreas de mejora. Sería exagerado decir que ya está trabajando plenamente desde esta perspectiva. Sin embargo, sí veo, que dentro de la gastroenterología se está buscando ese camino. Hoy existe una subespecialidad, la neurogastroenterología, que intenta dar respuesta a muchas de estas preguntas. Es un área en pleno desarrollo, donde se investiga mucho y cada vez se comprende mejor la relación entre el intestino, el sistema nervioso, la microbiota y los distintos aspectos de la salud de las personas. Lo que antes se veía como temas separados, hoy empieza a integrarse dentro de una misma perspectiva, y creo que ese es uno de los cambios más interesantes que está viviendo la especialidad.

−¿Qué otros temas relacionados con el eje intestino-cerebro no hemos comentado todavía?
−Hay uno que me parece especialmente interesante porque hoy se habla mucho de él, incluso en redes sociales: la serotonina. Se la suele llamar la “hormona de la felicidad” y existe mucha información sobre ella, pero también algunos malentendidos. Sabemos que entre el 80 y el 90 por ciento de la serotonina del organismo se produce en el tubo digestivo. Sin embargo, hay un dato muy importante: esa serotonina no puede atravesar la barrera hematoencefálica, que es el filtro existente entre la circulación sanguínea y el sistema nervioso central. Por lo tanto, la serotonina que se produce en el intestino no llega directamente al cerebro para ejercer los efectos que habitualmente se le atribuyen sobre el estado de ánimo. La serotonina intestinal tiene otras funciones muy relevantes. Participa en la regulación de la motilidad digestiva, en la comunicación entre el intestino y el sistema nervioso, y en mecanismos relacionados con la sensibilidad visceral. Por eso, cuando se habla de microbiota o de estrategias destinadas a aumentar la producción de serotonina intestinal, no podemos asumir automáticamente que eso vaya a tener un efecto directo sobre el cerebro o el bienestar emocional. Otro concepto muy importante dentro de los trastornos del eje intestino-cerebro es el de la percepción visceral o sensibilidad visceral. Es uno de los pilares para entender por qué algunas personas presentan síntomas digestivos y otras no. La percepción visceral es la capacidad que tiene nuestro organismo para registrar y procesar las señales que provienen de las vísceras. Los estudios muestran, por ejemplo, que una misma cantidad de gas en el intestino puede no generar ningún síntoma en una persona, mientras que en otra puede producir una intensa sensación de hinchazón, distensión o malestar. Es ahí donde aparece el concepto de hipersensibilidad visceral. Muchas personas con trastornos funcionales digestivos presentan una mayor sensibilidad a estímulos, que otras.

−¿Esto tiene que ver con las señales de saciedad?
−Eso tiene más que ver con el estómago. Cuando se distiende, se activa un reflejo que genera la sensación de saciedad y nos lleva a dejar de comer. Lo que estamos comentando ahora ocurre más a nivel intestinal.

−¿Y tiene relación con las ganas de ir al baño?
−No, no necesariamente. Tiene más que ver con esa sensación de hinchazón o distensión, que es una de las consultas más frecuentes en gastroenterología. Muchas personas llegan a consulta diciendo que se sienten hinchadas. A veces incluso se han hecho fotos frente al espejo para mostrar cómo se ven en esos momentos, y efectivamente presentan un abdomen más prominente. Sin embargo, estudios recientes muestran que en muchos casos, no hay una mayor cantidad de gas ni una distensión intestinal significativa. Lo que ocurre es una reorganización muscular: el diafragma desciende y los músculos abdominales se relajan, lo que modifica la forma del abdomen. También es un fenómeno que forma parte de estos trastornos relacionados con el eje intestino-cerebro.

−¿Suele pasar mucho tiempo entre que una persona empieza a sentirse hinchada y decide consultar?
−Hay de todo. Vemos pacientes que conviven con estos síntomas desde hace años y otros que consultan porque comenzaron hace pocas semanas o meses. Por eso es tan importante el acercamiento durante la primera consulta. Cuando alguien dice: ‘hace dos meses empecé con esto’, tratamos de reconstruir qué estaba ocurriendo en su vida en ese momento. A veces encontramos antecedentes de una infección intestinal que puede haber actuado como desencadenante. Otras veces hubo un tratamiento con antibióticos o situaciones de estrés importantes. Muchas veces existe una relación temporal entre esos eventos y el inicio de los síntomas.

−El psiquiatra español José Luis Marín destaca la importancia de escuchar al paciente como parte esencial de la humanización de la medicina. En ese sentido, recuerda que lo que ocurre en el plano físico repercute en el mental, y viceversa.
−Me parece una reflexión muy valiosa. Creo que en cierta medida, la medicina está intentando alejarse de aquel modelo más clásico, en el que el médico ocupaba un lugar casi incuestionable y todo lo que decía era aceptado sin más. Hoy existe una preocupación creciente por humanizar la atención sanitaria, y dentro de esa transformación, la escucha ocupa un lugar fundamental. Escuchar al paciente no solo permite comprender mejor sus síntomas, sino también entender su contexto, sus preocupaciones, y la forma en que vive su enfermedad. Eso, muchas veces es tan importante como cualquier estudio o tratamiento que podamos prescribir. Escuchar es fundamental. Como síntesis diría que la salud digestiva no depende solo de lo que comemos. Tiene que ver con cómo nos movemos, cómo manejamos el estrés, cómo nos relacionamos con los demás y con el entorno, e incluso con el sentido que le encontramos a nuestra vida. Todos esos factores, de alguna manera, están influyendo en nuestra salud.