¿El colesterol es la cuestión?

El paciente asiste a una revisión de rutina. Le realizan los análisis de sangre. En la siguiente consulta médica recibe la notificación de que algunos de sus valores están por encima del indicador recomendado. Entre estos, el colesterol. A continuación, podría hacerse una serie de preguntas tales como ¿tengo que cambiar mi dieta?, ¿alcanza con tomar los medicamentos?, ¿dejo de comer huevos?, ¿tengo que eliminar quesos?, ¿todas las grasas?, ¿leí que las estatinas son malas?, ¿hay alternativas? Cada vez son más las preguntas que no tienen una única respuesta. Por eso, conviene empezar por el principio:

El colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad), conocido como colesterol “malo”, es la principal partícula encargada de transportar colesterol desde el hígado hacia los distintos tejidos del organismo, donde cumple funciones esenciales para la vida.

Comprender el tema sin caer en la desinformación es difícil. La proliferación de información contradictoria convirtió un asunto aparentemente sencillo en un debate complejo. Sin embargo, existe un punto sobre el que hay consenso: al menos, al día de hoy, el colesterol sigue siendo importante, aunque ya no explica toda la historia. Durante décadas se lo presentó como el principal enemigo del corazón. Hoy los especialistas sostienen que el colesterol LDL continúa siendo un factor causal de la enfermedad cardiovascular, pero ya no puede interpretarse de forma aislada. La resistencia a la insulina, la inflamación vascular, el síndrome metabólico y la genética forman parte de un escenario mucho más amplio.

Para conocer distintas perspectivas y enfoques, PAULA consultó a diversos expertos en el tema. Por un lado, Alejandro Junger, médico cardiólogo y creador del Método CLEAN, quien compartió su particular mirada. Por otro, Jorge Dotto, médico y cofundador del Centro de Genética homónimo, con sede en Buenos Aires colaboró con lo suyo. Ambos profesionales, radicados uno en Los Ángeles y el otro en la vecina orilla, coinciden con su visita a Uruguay, donde impartirán una serie de conferencias inmersivas: De cardiólogo a sanador a cargo de Junger, acompañado por Dotto, en dos encuentros, el 27 de agosto en Montevideo (Hotel Hyatt); y el 30 en Punta del Este (Fundación Atchugarry); y Volver al Origen, el 31 de agosto, una experiencia sensorial en la que la alta gastronomía, la salud y la emoción se fusionan en Charo, en Carrasco.

Para redondear, no podía faltar una mirada desde la endocrinología y la medicina funcional, a través de la experiencia de Silvina Tocchetti, consultora en estos temas, licenciada en psicología y especialista certificada internacionalmente en medicina funcional, nutricional y ambiental. La profesional, que apuesta desde hace treinta años por una mirada integral de los pacientes, es miembro del organismo profesional regulador de nutrición del Reino Unido (BANT) y directora y fundadora de Mind, centro especializado en Lifestyle & Functional Medicine del Cono Sur.

Esperemos que este acercamiento al colesterol y a sus encontrados puntos de vista aquieten preocupaciones y dudas que con tanta información a mano, no hace más que confundir el camino a seguir.

Como tantas otras, la enfermedad coronaria, una de las principales causas de muerte en el mundo, admite diversas formas de interpretación. Para Alejandro Junger no se trata de un error del organismo, sino de un mecanismo de adaptación y supervivencia que permanece activado durante demasiado tiempo. En sus declaraciones, el cardiólogo explicó que “las placas de colesterol son para el endotelio arterial como las cascaritas son para la piel. Cuando se fisura, se rasga, se lastima la piel, se forma una cascarita por debajo de ella donde la piel se regenera. Cuando se cierra y sana la herida de la piel, ya no se necesita la cascarita, y cae solita”.

En las arterias, continuó Junger, ocurre un proceso similar. “El endotelio arterial —la capa interna que recubre las arterias— sufre microfisuras como consecuencia del estrés y de diversas agresiones provenientes del entorno moderno, especialmente de la alimentación. Esas lesiones favorecen el depósito de colesterol, que actúa como una cascarita reparadora. Pero la microfisura nunca termina de repararse, porque los insultos (o agresiones) son permanentes. Más que nada, por el estado de inflamación sistémica crónica con el que vive la mayoría de los seres humanos modernos. La cascarita nunca se reabsorbe, sino que sigue creciendo, se calcifica y en algún momento ocluye el pasaje de sangre, y ahí la diagnosticamos como enfermedad coronaria, angina o infarto. El problema no es el colesterol. Es la inflamación. Es la vida moderna en completo aislamiento de la naturaleza”, concluyó Junger.

En los últimos años la medicina comenzó a mirar el riesgo cardiovascular desde una perspectiva más amplia. El colesterol continúa siendo un factor determinante, pero ya no actúa solo. La resistencia a la insulina, el exceso de grasa visceral, la inflamación crónica y el hígado graso forman parte de un mismo entramado biológico conocido como enfermedad metabólica. Para el médico Jorge Dotto, uno de los cambios más importantes de la última década consiste precisamente en haber comprendido esa interacción. “El colesterol sigue siendo importante, pero hoy sabemos que no alcanza con mirar un único número. Hay que entender el contexto metabólico completo del paciente”, afirmó.

La resistencia a la insulina ocupa un lugar central en ese nuevo enfoque. Cuando las células responden cada vez peor a la acción de la insulina, el organismo necesita producir cantidades crecientes de esta hormona, para mantener estable la glucosa en sangre. Ese proceso favorece la acumulación de grasa abdominal, altera el metabolismo de los lípidos, promueve el hígado graso y aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, y de la enfermedad cardiovascular.

Lejos de ser males independientes, el colesterol elevado, la diabetes, la obesidad visceral y el hígado graso suelen compartir un mismo origen metabólico. “No es colesterol versus azúcar. Es entender que forman parte de una misma red de procesos que terminan dañando las arterias”, agrega Dotto.

Él señala además, que cada persona responde de manera diferente a los mismos hábitos de vida. Allí aparece el papel de la genética y de la epigenética, disciplina que estudia cómo la alimentación, la actividad física, el estrés, el sueño y otros factores ambientales pueden activar o silenciar determinados genes sin modificar la secuencia del ADN. “Los genes cargan el arma; el ambiente aprieta el gatillo”, dice. Ese concepto ayuda a comprender por qué dos personas con hábitos similares pueden desarrollar riesgos cardiovasculares muy distintos. La predisposición genética existe, pero el estilo de vida sigue siendo uno de los principales determinantes sobre cómo esa predisposición termina expresándose a lo largo de los años.

Hoy el consenso científico apunta precisamente hacia esa visión integradora: comprender el colesterol dentro de un sistema mucho más amplio, donde metabolismo, genética, inflamación y hábitos cotidianos interactúan de manera permanente para definir el riesgo cardiovascular de cada individuo.

Otro de los cambios que destaca Dotto es la forma en que hoy se evalúa el riesgo cardiovascular. Durante años las recomendaciones se apoyaban en grandes grupos de población. La medicina actual, en cambio, avanza hacia un enfoque cada vez más personalizado, que integra antecedentes familiares, genética, hábitos de vida, metabolismo y factores ambientales. “Ya no tratamos a un colesterol; tratamos a una persona”.

Desde esa perspectiva, dos individuos con el mismo valor de colesterol pueden requerir estrategias muy diferentes. La historia clínica, la presencia de diabetes o hipertensión, el tabaquismo, la actividad física y la predisposición genética modifican el riesgo de cada paciente. Dotto subrayó que ese cambio también obliga a repensar el concepto de edad. Más allá de los años cumplidos, existe una edad biológica determinada por la acumulación de factores protectores y de riesgo a lo largo de la vida. “Dos personas de 60 años pueden tener arterias completamente distintas. Ese enfoque —explicó— representa uno de los mayores avances de la medicina cardiovascular contemporánea: dejar de aplicar soluciones universales para construir estrategias preventivas ajustadas a la realidad biológica de cada individuo”.

MARIA TERESA DEJESUS ALVAREZ.

El cambio también transformó la forma de tratar el riesgo cardiovascular. Durante décadas, las estatinas (medicamentos que funcionan en el hígado para frenar una sustancia que el cuerpo usa para producir colesterol) fueron prácticamente la única herramienta para reducir el colesterol LDL y continúan siendo el tratamiento de primera línea, con una sólida evidencia científica. Sin embargo, el especialista argentino sostuvo que el debate actual ya no enfrenta medicamentos y hábitos saludables, sino que entiende a ambos como estrategias complementarias. “Las estatinas salvaron millones de vidas. El problema no son ellas; el problema es identificar al paciente adecuado”.

Las estatinas disminuyen la producción de colesterol en el hígado y favorecen la eliminación del LDL de la sangre. En pacientes con alto riesgo cardiovascular —como quienes ya sufrieron un infarto o presentan hipercolesterolemia familiar— sus beneficios superan ampliamente los posibles efectos adversos. A ellas se suman hoy nuevas terapias, como los inhibidores de PCSK9 y el inclisirán, indicadas para personas que no alcanzan los objetivos terapéuticos o presentan formas hereditarias de la enfermedad. Para Dotto, estos avances reflejan la llegada de una medicina de precisión, que integra antecedentes familiares, genética, datos clínicos y riesgo individual para decidir cuándo, cómo y con qué intensidad tratar a cada paciente. “Ya no hablamos de una medicina para todos por igual”. El objetivo ya no es solo bajar una cifra del laboratorio, sino reducir el riesgo real de enfermedad cardiovascular. En cualquier caso, concluyó, ningún fármaco reemplaza un estilo de vida saludable: la prevención más eficaz combina hábitos adecuados con el tratamiento indicado para cada persona.

Se trata de la rama de la medicina que estudia el sistema endocrino, las glándulas y las hormonas que producen para regular las funciones vitales. En los últimos años, desde esta especialidad se comenzó a entender el riesgo cardiovascular desde una perspectiva mucho más amplia. El colesterol LDL continúa siendo un factor causal de la aterosclerosis, pero ya no se interpreta como un problema aislado. Las principales sociedades científicas internacionales (Endocrine Society; American Diabetes Association (ADA); American Heart Association (AHA); American College of Cardiology (ACC) y American Association of Clinical Endocrinology) coinciden en que la enfermedad cardiovascular debe analizarse dentro de un contexto cardiometabólico, donde interactúan la resistencia a la insulina, la obesidad visceral, la inflamación crónica, el hígado graso, la hipertensión arterial y otros factores que modifican el riesgo de cada persona. Según la Endocrine Society, la evaluación del colesterol debe integrarse con la glucemia, los triglicéridos, la presión arterial, la distribución de la grasa corporal y los antecedentes personales y familiares, en lugar de basarse únicamente en un valor del laboratorio.

Este cambio también explica por qué una persona puede presentar un colesterol LDL dentro de valores considerados normales, y aun así, tener un elevado riesgo cardiovascular. En la misma dirección las guías AHA y ACC (documentos oficiales con reglas de tratamiento para cuidar el corazón y sanar enfermos) señalan que el riesgo depende de múltiples factores: diabetes, hipertensión, tabaquismo, enfermedad renal, antecedentes familiares y otros marcadores lipídicos, como la apolipoproteína B (ApoB) y la lipoproteína(a) [Lp(a)], que permiten estimar con mayor precisión la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

Desde la endocrinología, uno de los protagonistas de este nuevo enfoque es la resistencia a la insulina. Cuando las células responden cada vez peor a la acción de esta hormona, el organismo necesita producir cantidades crecientes para mantener estable la glucosa en sangre. Ese proceso favorece la acumulación de grasa visceral, altera el metabolismo de los lípidos, promueve el hígado graso y aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Por eso, enfermedades que durante años se estudiaron por separado —ejemplo la diabetes, la obesidad, el colesterol elevado y el hígado graso— hoy se consideran distintas manifestaciones de un mismo trastorno metabólico.

Este enfoque integrador quedó reflejado en un concepto impulsado recientemente por la American Heart Association, la American Diabetes Association y otras sociedades científicas. Se trata del síndrome cardiovascular-riñón-metabólico (CKM). El modelo reconoce que la obesidad, la diabetes, la enfermedad renal y la cardiovascular forman parte de un mismo continuo biológico y propone prevenirlas y tratarlas de manera conjunta, en lugar de abordarlas como enfermedades independientes.

El consenso científico actual no reemplaza el colesterol por el azúcar ni enfrenta ambos conceptos. Por el contrario, sostiene que el colesterol LDL continúa siendo un objetivo prioritario porque existe evidencia sólida de que reducirlo disminuye el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular. Lo que cambió fue la forma de interpretar ese riesgo: hoy se entiende que el colesterol es una pieza de un sistema mucho más complejo, donde metabolismo, genética, inflamación y estilo de vida interactúan permanentemente para determinar la salud cardiovascular.

Silvina Tocchetti, consultora en medicina funcional y estilo de vida, coincide en que el colesterol no puede analizarse de manera aislada. “Es una molécula esencial para la vida: forma parte de las membranas celulares y participa en la síntesis de hormonas, vitamina D y ácidos biliares”, explicó. El desafío no consiste únicamente en reducir una cifra del laboratorio, sino en comprender por qué ese metabolismo se alteró. Desde su práctica clínica, confirmó que una de las mayores dificultades es la desinformación. “Hay personas que llegan convencidas de que nunca deberían comer un huevo y otras que creen que el colesterol no tiene ninguna importancia. La realidad suele ser bastante más compleja”. A su juicio, buena parte del trabajo médico consiste precisamente en traducir la evidencia científica para que los pacientes comprendan qué factores realmente modifican su riesgo cardiovascular. Como consultora advierte que el error más frecuente consiste en concentrarse exclusivamente en bajar el colesterol sin atender el contexto biológico que favorece esa alteración. “Muchas personas eliminan grasas, pero mantienen una alimentación basada en ultraprocesados, exceso de azúcar, sedentarismo, estrés crónico o mal descanso. El colesterol es un marcador importante, pero rara vez es toda la historia”. También recordó que en la mayoría de las personas, el colesterol de los alimentos tiene un impacto relativamente pequeño sobre el colesterol en sangre, ya que el hígado ajusta continuamente su propia producción. “No creemos que el problema sea simplemente comer grasa”.

Pablo Rivara.

En esa mirada integral, la resistencia a la insulina ocupa un lugar central. Tocchetti indicó que la glucosa elevada, y sobre todo, la alteración de la respuesta a la insulina, modifican la manera en que el hígado produce y maneja las lipoproteínas, favoreciendo el aumento de triglicéridos, la disminución del colesterol HDL y un perfil de LDL más aterogénico. “Por eso hoy hablamos cada vez más de salud cardiometabólica y no únicamente de colesterol”.

Su postura tampoco desconoce el papel de los medicamentos. Considera que el debate suele caer en posiciones extremas. “El colesterol no explica por sí solo la enfermedad cardiovascular, pero sigue siendo un factor relevante si se comprende como parte de todo el sistema metabólico. Tampoco las estatinas son malas o buenas en términos absolutos: tienen un beneficio demostrado en determinados pacientes y un balance entre riesgos y beneficios que debe individualizarse”. Para la especialista, la evidencia disponible apunta a combinar intervenciones sobre el estilo de vida con el tratamiento farmacológico cuando realmente está indicado.

Quizás ese sea el mayor punto de encuentro entre las distintas voces consultadas. Después de décadas en las que el colesterol ocupó el centro de la escena, la investigación científica propone una mirada más amplia. El colesterol sigue siendo importante, pero ya no alcanza para explicar por sí solo el riesgo cardiovascular. Hoy el foco se desplaza hacia la salud cardiometabólica, donde metabolismo, genética, inflamación, alimentación y hábitos cotidianos forman parte de un mismo sistema. Comprender esa interacción, más que elegir a un único culpable, parece ser el verdadero cambio de paradigma. “En Mind trabajamos desde un abordaje personalizado. No tratamos un valor de laboratorio, sino a la persona. Evaluamos el perfil lipídico dentro de un contexto más amplio que incluye salud metabólica, inflamación, composición corporal, hábitos, sueño, estrés, alimentación, antecedentes familiares y otros marcadores de riesgo. También nos gusta analizar otros biomarcadores que son importantes a la hora de evaluar todo el cuadro. El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular de forma sostenible, actuando sobre las causas que están impulsando esa alteración y no solo sobre el resultado final del análisis. De todas formas, nuestro rol es favorecer el terreno para que la persona en los mejores casos pueda dejar de necesitar una medicación, pero no la suspendemos, le indicamos que lo evalúe con su médico”.