Un fuerte ataque de vesicula

DR. EDUARDO CASANOVA | Médico internista de UCM

La alteración más frecuente que sufren las vías biliares es la obstrucción producida por los cálculos o litiasis biliares. La alta frecuencia de esta alteración y sus complicaciones han hecho de esta enfermedad (colelitiasis) un problema de salud pública.

Gracias a la relativa facilidad y precisión de la ecografía como método de exploración de las vías biliares, en los 10 últimos años, mediante estudios al azar de la población, se pudo establecer la prevalencia real de la enfermedad en los países occidentales. Los resultados permitieron comprobar que su prevalencia era aún mayor que la que aportaban los estudios por autopsia, llegando al 12 por ciento de la población adulta. Dicho porcentaje se acentuaba entre la población femenina y la de mayor edad.

Un hecho importante que pusieron en evidencia los estudios mencionados, realizados al azar en toda la población, fue que entre el 66 y el 75 por ciento de los individuos que presentaban litiasis biliar nunca habían padecido síntomas relacionados con ellos. La jerarquía clínica de este hallazgo resulta relevante para decidir la conducta que se debe seguir con estos individuos, que quizá nunca lleguen a experimentar trastornos vinculados a sus vías biliares. Dicho planteo condujo a concluir en la necesidad de una medicina más preventiva, con intervenciones más restringidas, pero más tempranas y oportunas.

El mismo estudio evidenció una prevalencia mucho mayor en países occidentales respecto a los de Africa y Asia: en Oriente existía una baja incidencia y en ciertas poblaciones de Africa la enfermedad era desconocida.

Ello condujo a estudiar los factores genéticos y del medio ambiente que, relacionados con la enfermedad, tuviesen valor para realizar una mejor prevención. También se estudiaron los factores culturales vinculados al tipo de dietas. Las conclusiones debieron relacionarse con los diferentes cálculos biliares encontrados.

Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, o mixtos, según predominen en su constitución diferentes metabolitos, sales biliares o colesterol ambos son insolubles en agua. Ambos cálculos se forman por precipitación de los solutos cuando aumenta su proporción. En occidente los pigmentarios son el 25 por ciento y los de colesterol el 75. Este aumento relativo se ve sobre todo en la mujer, y en la edad más avanzada. Se relaciona con el aumento de colesterol, que en los países occidentales se relaciona con la obesidad y el sedentarismo. El aumento femenino se vincula al uso de progestágenos de administración exógena como los anticonceptivos.

EXPRESION CLINICA. El cólico hepático es el síntoma que centra el cuadro clínico cuando la colelitiasis se hace sintomática. Como todo dolor cólico (con empujes y remisiones), tiene una fisiopatología reconocida como "síndrome de lucha" cuando la contracción de una víscera hueca intenta vencer una obstrucción en su luz. En este caso se intenta vencer la obstrucción del cálculo que impide el libre flujo de la bilis.

El dolor puede ser progresivo durante una hora, localizándose en el cuadrante abdominal superior-derecho (hipocondrio) o central (epigastrio), con picos de exacerbación cada dos a tres horas, sin remitir totalmente. Suele estar precedido por ingesta de alimentos con grasas (que estimulan la contracción de la vesícula), y siguen vómitos biliosos.

Cuando se asocia inflamación de las paredes de la vesícula (por estancamiento e infección de la bilis), ello implica una complicación que se traduce por un dolor del hipocondrio derecho especialmente intenso a la palpación, signo de Murphy. Puede tocarse además una vesícula distendida. La infección causa fiebre (no presente en el cólico biliar simple), y en un 20 por ciento de casos causa ictericia leve.

La mitad de los cólicos hepáticos revierten en unas 48 horas. La otra mitad sufre infección con manifestaciones locales y/o sistémicas, que obligan a la intervención quirúrgica urgente y a drenar el pus acumulado en la vesícula (empiema vesicular). Esta situación se sospecha si aparece fiebre alta y elevación franca de glóbulos blancos en sangre. La intervención quirúrgica evita que se agrave la infección.

DIAGNOSTICO. La radiografía simple, en un 15 a un 20 por ciento de los casos, puede mostrar imágenes radio-opacas en el hipocondrio derecho. La administración de sustancias iodadas radio-opacas administradas por vía oral es captada y excretada por los hepatocitos tiñendo la bilis, permitiendo evidenciar del 90 al 95 por ciento de casos. La ecografía (que registra ondas de ultrasonido), permite visualizar también las vías biliares intrahepáticas dilatadas, llegándose al 98 por ciento de diagnóstico, pero no ofrece buena visualización de los cálculos del colédoco.

Si bien la inyección de contraste por vía retrógrada endoscópica es un procedimiento más invasivo y costoso, ofrece el diagnóstico más preciso de la litiasis coledociana —que es de de capital importancia— y tiene, además, valor terapéutico, pues permite evacuar el cálculo durante el mismo procedimiento. Se realiza por fibroendoscopía que aborda el esfínter de Oddi desde el duodeno, inyectando contraste para teñir el colédoco.

¿El cólico hepático se puede prevenir si se lleva una dieta sin grasas?

Debe evitarse la ingesta exagerada de grasas, pero la suspensión total sólo debe realizarse en el empuje agudo porque no tiene valor preventivo.

¿Cómo puede prevenirse la colelitiasis?

Evitando los factores que van asociados a ella, como la obesidad, el sedentarismo, las dislipemias, los progestágenos.

¿Cuál es la manera de prevenir las complicaciones?

La única forma de evitar las complicaciones es realizar una consulta temprana al especialista para que indique el estudio adecuado.

El tratamiento es la cirugía

Por largo tiempo resultó útil suministrar, durante el episodio agudo, la combinación de drogas espasmolíticas (derivados de la paratropina) y diversos analgésicos. Ultimamente se evidenció la particular eficacia del diclofenac sódico intramuscular (75 mg), que alivia el dolor al inhibir la síntesis de prostaglandinas.

El tratamiento eficaz y definitivo, curativo, es el quirúrgico. La extirpación de la vesícula (colecistectomía) es simple y breve, con mínimas complicaciones. En la actualidad se realiza por laparoscopía (tubo introducido a través de la pared abdominal), reduciéndose más la hospitalización y convalecencia.

Cuando existe una colecistitis aguda agregada se plantea el momento ideal para la cirugía. Este momento suele ser a los siete días de iniciados los síntomas, ya que en los dos a tres meses posteriores aumenta notoriamente la morbimortalidad.