Señal de alerta

Dr. Eduardo Casanova

Médico Internista de UCM

Actualmente la eficiencia del tratamiento analgésico es alta y satisfactoria, tanto en su aplicación local y regional como en la sistémica. Se obtuvo un control no sólo del dolor propiamente nociceptivo, sino del sufrimiento de carácter psicológico que se manifiesta en miedo, angustia o aprehensión, que en diferentes grados asocia al dolor.

El dolor se tipifica por la sensación percibida, que a su vez se refiere a la que producen diferentes agentes nocivos, por ejemplo el de una quemadura por calor o por un agente químico abrasivo: dolor tipo ardor.

El dolor punzante o tipo puntada, a diferencia del anterior, se refiere a una superficie más limitada del cuerpo, a un punto, y se asocia a la sensación no superficial sino en profundidad como la de una puñalada. Este segundo tipo de dolor es más limitado en el tiempo y no tan mantenido como el ardor. Tiene lugar como episodio autolimitado por ejemplo, en la irritación peritoneal por perforación de una víscera abdominal, o bien en forma reiterada, asociado con la tos o la inspiración profunda en la irritación pleural.

El dolor constrictivo no se percibe en la superficie corporal sino en la profundidad del organismo. Es bastante característico del sufrimiento coronario cuando se experimenta a nivel del cuello, como de "tipo garra" o a nivel del tórax donde se percibe como una "opresión tipo plancha" retroesternal.

El dolor cólico tiene por característica una evolución periódica dada por picos de dolor seguidos por períodos de remisión y nuevos empujes. Suelen percibirse como sensación de "retorcijones". Son la expresión clínica de lo que se reconoce como "síndrome de lucha" que consiste en la obstrucción de una víscera hueca, que se tiende a vencer por la contracción muscular de sus paredes. Cuando la oclusión tiene lugar en la vía urinaria da lugar a la clínica del cólico nefrítico. Cuando la obstrucción es de la vía biliar se produce el cólico hepático. La contracción enérgica del intestino da lugar a los cólicos abdominales.

El dolor gravativo o sordo es de tipo continuo, pero percibido en la profundidad del organismo. Suele traducir un proceso expansivo de lenta evolución, inflamatorio o tumoral, que comprime tejidos vecinos. Se distingue del dolor pulsátil que tiene oscilaciones (de carácter similar al pulso), y que suele relacionarse con un proceso inflamatorio agudo que causa acumulación de pus en un absceso, por ejemplo, dentario.

El dolor invalidante es el que limita la actividad física y se relaciona (excluyendo el angor de origen coronario) con los compromisos inflamatorios, agudos o crónicos que afectan estructuras musculares y/o esqueléticas (óseas y articulares), que pueden ser de origen traumático, degenerativo, infeccioso o autoinmune.

VALOR DIAGNÓSTICO. Para orientar el diagnóstico de la causa del dolor se requiere realizar una encuesta semiológica de sus aspectos más relevantes que los estudiantes de clínica médica solíamos recordar mediante la nemotecnia "atildief".

Bajo esta sigla se reúnen los comienzos de las palabras que orientan en los caracteres del dolor: la forma de aparición, el tipo de dolor, la intensidad, la localización, la duración, la irradiación, la evolución, y los fenómenos asociados.

La aparición del dolor puede ser abrupta, o insidiosa y progresiva. Traduce la ocurrencia de un fenómeno de instalación hiperaguda, como la perforación de una víscera o un proceso inflamatorio degenerativo o tumoral de instalación lenta, crónica.

La intensidad tiene valor orientador en relación a la gravedad de la enfermedad que lo produce. Un ejemplo puede ser el dolor de cabeza o cefalea, que es uno de los dolores más frecuentes: la intensidad "insoportable" (fuera del jaquecoso periódico) debe hacer sospechar una hemorragia meníngea o un episodio de similar gravedad.

La localización tiene una fundamental importancia diagnóstica aunque es frecuente que existan los dolores llamados "referidos", por ejemplo, en abdomen, en cuello o en mandíbula, que tienen un origen diferente. También es frecuente que un dolor coronario comience como dolor en el cuello o en la mandíbula, o en el brazo.

La duración se ha de vincular con la agudeza o cronicidad de la enfermedad, y correlacionarse con la intensidad para establecer un criterio de gravedad en cuanto a la urgencia de su tratamiento. Una enfermedad que tiene una evolución de días o meses da más tiempo para estudiar y tratar, que la que tiene pocos minutos u horas. Desde luego, ello debe relacionarse también con la intensidad del sufrimiento.

La irradiación desde el punto de origen del dolor hacia otra región del cuerpo también orienta el diagnóstico. Por ejemplo, un dolor lumbar irradiado a la pared anterior del abdomen hace pensar más en un cólico nefrítico que en una lumbociática, pues ésta irradia hacia la cara posterior del muslo. El dolor retroesternal irradiado al hombro, al brazo y antebrazo izquierdo tiene más chance de ser un sufrimiento coronario.

La evolución puede ser aguda o crónica. El inicio del dolor, según los clínicos clásicos, puede sobrevenir "como un rayo en un cielo sereno", o bien de modo lento y progresivo con remisiones o empujes. El aumento de intensidad, su persistencia, o los cambios respecto a sus caracteres previos pueden ser un signo de alerta de agravamiento o de inestabilidad.

Los fenómenos asociados orientan y completan el diagnóstico. Por ejemplo, una cefalea que cursa con vómitos, trastornos de la visión y la audición, con pulso lento orienta a un proceso que aumenta la presión dentro del cráneo. El dolor precordial, asociado con sudoración fría, vómitos y palpitaciones orienta a un infarto de miocardio.

En la medida que el dolor se conciba como un signo de alerta, o como la luz roja que indica un peligro, la conducta debe orientarse a corregir aquello que produce esa señal; pero el tratamiento etiológico será tan variado como las causas que ocasionan el dolor. Por ejemplo, el dolor de una peritonitis o una apendicitis requerirá tratamiento quirúrgico urgente; el dolor de una fractura requerirá su reducción y fijación con yeso; sin embargo, mientras se tratan sus causas no deben descuidarse las medidas que son estrictamente analgésicas.

Los opiáceos, morfina y sus derivados sintéticos (propoxifeno y otros), deben reservarse bajo exclusiva prescripción médica para enfermedades específicas. Tienen el grave riesgo de crear dependencia y adicción farmacológica, pero no deben escatimarse cuando no es posible controlar el dolor de otro modo.

Los antinflamatorios no esteroideos (AiNE) constituyen un grupo de fármacos amplio y diverso que incluye sustancias con distinto valor analgésico, que asocia acciones antitérmicas y antiinflamatorias.

El tratamiento local y regional del dolor por anestesia local y raquianestesia respectivamente, es una técnica analgésica efectiva que se logra mediante la infiltración de receptores locales para evitar efectos secundarios generales.

El dolor es una de las manifestaciones de la enfermedad que desde épocas remotas ha enfrentado la Medicina como un desafío. Los primeros tratamientos analgésicos son tan antiguos como el opio, cuyo nombre deriva del griego jugo extraído de la amapola desde la civilización precristiana.

En el siglo XIX, al extenderse los procedimientos quirúrgicos se impulsó el desarrollo de fármacos anestésicos tales como el alcohol, el éter y el óxido nitroso, pero conservando los derivados del opio. En el mismo período también se impulsaron los agentes anestésicos más modernos.

Durante el siglo XX el desarrollo tecnológico orientó la medicina más al tratamiento etiológico que al sintomático con el acceso a medios diagnósticos y terapéuticos que permitieron tratar las causas de la enfermedad.

El dolor se valoró más como una "alarma" que no sólo alertaba de un desperfecto en el mecanismo biológico, sino que tenía valor diagnóstico para orientar en la etiología de la enfermedad. También el crecimiento tecnológico colaboró en el desarrollo de la medicina que ayudaba a controlar síntomas, fundamentalmente el dolor, cuando no era posible revertir la enfermedad de fondo.

A la tendencia de la primera mitad del siglo XX hacia una "medicina curativa", se sumó en la segunda mitad el desarrollo de la "medicina paliativa". El tratamiento del dolor llegó a constituir una subespecialidad de la anestesiología.

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