Salud, ¿hay equidad en Uruguay?

ANA BALSA | DANIEL FERRÉS | MÁXIMO ROSSI | PATRICIA TRIUNFO

COLUMNISTAS INVITADOS

El concepto de equidad abarca diversas dimensiones que van desde el asegurar estándares mínimos de cuidados en salud, el garantizar que los cuidados médicos se financien de acuerdo a la disponibilidad de pago y que su entrega esté organizada de tal manera que todos gocen del mismo acceso, hasta que la asignación de los cuidados esté hecha en base a la necesidad. Específicamente, desde el punto de vista de la prestación de cuidados médicos, se habla de equidad horizontal cuando individuos con las mismas necesidades reciben tratamientos similares, independientemente de su nivel socioeconómico, implicando igualdad de acceso, de capacidad de uso y de calidad.

El análisis de la distribución de los servicios de salud entre los diferentes estratos socioeconómicos de la población, así como su descomposición por causas determinantes, son importantes para identificar las fuentes de las posibles inequidades en el acceso y la calidad de los servicios de salud recibidos. Este tipo de estudio contribuye a un mejor diagnóstico con el objetivo de mejorar la situación de aquellos que menos se benefician de los sistemas sanitarios.

En esta nota comentaremos los principales resultados obtenidos en un estudio realizado sobre la equidad en el uso y acceso a los servicios médicos en Uruguay. Basados en la Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento realizada por la Organización Mundial de la Salud en acuerdo con instituciones locales (SABE/OPS/OMS, 2001), los autores analizaron la equidad en el uso de servicios sanitarios y en la calidad de acceso a los servicios por parte de los adultos mayores en Montevideo. En Uruguay, la SABE fue relevada entre los años 1999 y 2000 entre individuos de 60 años o más que residían en hogares privados. El trabajo de análisis que comentamos en este artículo es un esfuerzo conjunto entre Ana Balsa (University of Miami - Universidad de Montevideo), Patricia Triunfo (Universidad de la República), Máximo Rossi (Universidad de la República) y Daniel Ferrés (Universidad de Montevideo).

ANÁLISIS. La amplia variedad de indicadores de estado de salud y de uso de servicios recogidos por la encuesta SABE hacen de la misma una excelente base de datos para analizar cómo se asignan los recursos en el mercado de la salud, y en particular para detectar aquellas áreas donde existen inequidades importantes en el uso, la calidad o el acceso a los servicios. En nuestro trabajo analizamos tres indicadores de uso o acceso a servicios de salud: (i) uso de servicios médicos en general; (ii) uso de servicios de salud preventiva; (iii) calidad de acceso a consultas médicas.

El análisis se basa en técnicas estimativas ampliamente usadas en la literatura económica contemporánea para el análisis de equidad en el acceso a los servicios sanitarios. Para tomar como referencia, los índices de concentración utilizados fueron propuestos en trabajos recientes por los economistas Adam Wagstaff (del Banco Mundial) y Eric van Doorslaer (de Erasmus School of Economics, Rotterdam). Por ejemplo, esta metodología fue usada en el marco del ECuity Project para el estudio de la inequidad en salud en los países de la Unión Europea. Asimismo, realizamos una descomposición de los índices de inequidad siguiendo criterios sugeridos por los investigadores antes mencionados. Nuestro trabajo puede ser considerado como una primera fase del análisis comparativo, más extenso, utilizando otras ciudades latinoamericanas donde se realizó la SABE (Bridgetown, Buenos Aires, La Habana, Ciudad de México, Montevideo, Santiago y San Pablo).

RESULTADOS. Los resultados obtenidos indican que el uso de servicios de salud entre adultos mayores de Montevideo se concentra en individuos con mayor nivel socioeconómico. Al mismo tiempo, encontramos que las necesidades de servicios médicos se concentran en individuos más pobres. Cuando analizamos asuntos relacionados con la equidad en el acceso, encontramos que un mayor nivel socioeconómico está asociado con un menor tiempo de llegada a la consulta y menor tiempo en ser atendido. Por otra parte los individuos de mayores ingresos esperan más días por una consulta, lo cual puede estar asociado a una mayor selectividad de la calidad por parte de los estratos altos y a una menor probabilidad de consultar por emergencias. A su vez, estos grupos socioeconómicos presentan mayor probabilidad de consultas médicas (tanto en los últimos 4 meses como en los últimos 12 meses) y mayor probabilidad de utilizar servicios preventivos (mamografías, Papanicolau y exámenes de próstata). Precisamente, las desigualdades mayores se encontraron en el acceso a cuidados preventivos, en todos los casos con un sesgo a favor de los grupos de ingresos más altos. Por su parte, los resultados muestran equidad en el acceso a internación, indicación de exámenes, examen clínico de mamas, y tiempo de espera de turno.

Para poner los resultados obtenidos en contexto, es bueno compararlos con estudios recientes de la equidad en salud en América Latina. Existen dos antecedentes empíricos que, utilizando la SABE, encuentran inequidad en todas las ciudades latinoamericanas consideradas (Noronha y Viegas, 2005; Wallace y Gutierrez, 2005). En particular, ambos estudios confirman la presencia de inequidades en salud y en el acceso a los servicios de salud. Específicamente, Noronha y Piegas, encuentran mayores indicadores de inequidad en salud en San Pablo y Ciudad de México y un menor nivel de inequidad en Montevideo, Buenos Aires y La Habana. De esta manera, consideramos que nuestro análisis está en línea con resultados que otros investigadores encontraron para el caso de Montevideo y es comparable con la realidad identificada en otras ciudades latinoamericanas.

Es importante destacar que los resultados encontrados provienen de datos recolectados entre 1999 y 2000, años previos a la crisis del 2002. De hecho entre 1998 y 2002, el producto uruguayo cayó un 17,5%, aumentó la distancia entre hogares caracterizados por diferentes niveles educativos, y entre quienes dependen de pasividades o cuya principal fuente de ingreso proviene del trabajo (Bucheli y Furtado, 2004). En este sentido, a pesar de que es de esperar que se vieran más perjudicados los de menor edad, algunos de los problemas detectados en este trabajo pudieron haberse agravado con la crisis. Consideramos que la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada del 2006 contiene un módulo específico de "Situación de Salud y Morbilidad" que permite realizar un estudio más actualizado del problema identificado en nuestro trabajo.

A pesar de que a través de estas metodologías no es posible analizar consumos óptimos de servicios de salud, y por tanto no es posible indicar cuál es el nivel adecuado de los distintos servicios a los que debería acceder la población, sí es deseable que el acceso a este tipo de servicios no esté limitado por el ingreso. En particular, una de las conclusiones más importantes del trabajo es que las mayores inequidades se encuentran en el ámbito de la salud preventiva. En este sentido, es prioritario diseñar políticas que contribuyan a mejorar los niveles de prevención en los estratos socioeconómicos más bajos. Medidas como el acceso gratuito o subsidiado a consultas y exámenes preventivos, una mayor oferta de estos servicios en policlínicas y centros de atención barriales, así como políticas tendientes a mejorar la información de los usuarios (campañas de promoción de salud y otras medidas educativas), contribuirían a reducir las inequidades detectadas.