Fonasa: parches para un problema estructural

Entre los saludos de fin de año, se coló una noticia que no pasó desapercibida: en 2026 habrá menos devoluciones de Fonasa. El gobierno anunció un cambio metodológico en la forma en que se calculan los costos que cada persona le genera al sistema de salud a lo largo de su vida. Bajo esta nueva metodología, esos costos resultan mayores. A igual ingreso, mayores costos implican, naturalmente, una devolución menor.

El anuncio desató una polémica de gran escala. En el debate público aparecieron argumentos de todo tipo: desde quienes sostienen que se trata de un simple ajuste técnico sin mayor relevancia, hasta quienes lo consideran un cambio injusto, comunicado sobre la hora. Algunos minimizan su impacto señalando que afecta a una porción reducida de la población; otros, en cambio, afirman que el Estado siempre termina cobrando a los mismos. A eso se suman, posiciones intermedias y argumentos varios que exceden largamente el espacio de esta columna.

Más allá del caso puntual del Fonasa, el episodio vuelve a poner sobre la mesa una discusión bastante más amplia y de fondo: cómo se financia el Estado y qué pasa cuando los números no cierran como estaba previsto.

No es la primera —ni probablemente será la última— vez que un gobierno introduce cambios sobre la marcha respecto al plan original. No es patrimonio exclusivo de esta administración; ha ocurrido con gobiernos de todos los signos y colores políticos. Sin embargo, este tipo de modificaciones suele tener un costo adicional: el desalineamiento de expectativas. El problema no es tanto el contenido del cambio en sí mismo —en este caso, devolver menos por Fonasa— sino la señal que se envía al modificar reglas sin previo aviso.

Ese tipo de señales puede erosionar la credibilidad de la política económica. Cuando el rumbo cambia rápido, los agentes empiezan a preguntarse qué otras piezas pueden moverse mañana. Se genera incertidumbre, y la incertidumbre es enemiga de la toma de decisiones. En particular, de la inversión, un factor clave para el crecimiento. Sin previsibilidad, los proyectos se postergan o solo avanzan si ofrecen retornos mayores que compensen el riesgo extra. En economía, nada de esto es gratuito.

Ahora bien, más allá de los cambios inesperados, el verdadero elefante en la habitación es el financiamiento del Estado. Según el propio subsecretario de Economía y Finanzas, Martín Vallcorba, estos cambios buscan corregir “errores de diseño”. Independientemente de la intención, el impacto fiscal es concreto: el MEF estima un efecto de entre 70 y 80 millones de dólares adicionales para las arcas públicas.

Ese monto no estaba contemplado en la Ley de Presupuesto, que ya incluía la creación de tres nuevos impuestos: el Impuesto Mínimo Complementario, el IRPF a la apreciación de capital y el IVA a Temu. En conjunto, se espera recaudar alrededor de 600 millones de dólares adicionales. Aun así, la deuda continuaría aumentando a lo largo del período. Por más ajustes que se introduzcan, parecería que los ingresos nunca alcanzan: la frazada sigue siendo corta.

Esto obliga, como sociedad, a encarar una discusión franca y abarcativa sobre las finanzas públicas que tenemos y las que nos gustaría tener. Y abarcativa no es un detalle menor. El sistema actual podría describirse, sin demasiada exageración, como “emparchado”. Frente a distintos problemas —falta de ingresos, errores de diseño, desvíos de gasto— se van agregando soluciones parciales. El inconveniente es que esos parches no siempre son coherentes entre sí y, muchas veces, el resultado es un sistema más complejo y engorroso que el anterior, incluso cuando el problema puntual logra resolverse.

El caso del Fonasa ilustra con claridad este problema. En el gasto total en salud pesan más los costos asociados a las personas de mayor edad: más consultas médicas, más estudios, más medicamentos. Uruguay es un país con una población envejecida, y esa tendencia no hará más que profundizarse. En consecuencia, los costos del sistema de salud seguirán creciendo. Difícilmente alcance con reducir devoluciones para corregir un problema estructural. El Fonasa es deficitario y, mientras no se revise integralmente su diseño, probablemente lo sea cada vez más.

En paralelo, gran parte del debate público se ha concentrado casi exclusivamente en el lado de los ingresos: si corresponde crear un impuesto al 1%, si eliminar la devolución del IVA con tarjeta equivale a subir impuestos, si debería avanzarse hacia un IVA personalizado o si es posible aumentar las deducciones del IRPF, entre muchas otras discusiones. Todas ellas miran la misma mitad de la ecuación y dejan de lado la otra: el gasto.

El gasto público en Uruguay es creciente, como en la mayoría de los países. Pero, a diferencia de otros, la población está estancada. Eso implica que el peso del Estado por uruguayo es cada vez mayor. Si bien los recursos han aumentado, la opinión pública no necesariamente afirmaría que esto se tradujo en más ni mejores servicios por parte del Estado. Mientras el gasto siga creciendo, no hay nuevos impuestos ni cambios en las devoluciones que parezcan alcanzar para cubrirlo.

Por eso, la discusión que abre el caso del Fonasa no debería agotarse en cuánto se devuelve ni a quién afecta. El punto de fondo es otro: qué Estado estamos dispuestos a financiar, con qué recursos y bajo qué reglas. Seguir corrigiendo sobre la marcha puede aliviar tensiones en el corto plazo, pero no reemplaza una discusión de fondo. Sin una mirada integral, el riesgo es conocido: más parches, más complejidad y menos claridad. Y, en definitiva, un Estado cada vez más difícil de sostener.

- La autora, Deborah Eilender, es economista e investigadora del CED