Una carga muy pesada

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TOMER URWICZ

Imaginemos que alguien no puede salir de su casa y sólo lo hace para ir al médico. Imaginemos una persona que no sube a un ómnibus hace más de dos años, que sólo puede transportarse en la parte delantera de un taxi porque atrás la mampara se lo imposibilita y que le da fatiga hasta ir al baño. Imaginemos que ese individuo no puede higienizarse solo, no es capaz de calzarse los zapatos por su propios medios ni hacer las compras. Pensemos que las piernas de ese sujeto que mide un metro sesenta soportan 158 kilos, el equivalente a una estantería con unos 790 libros de 300 páginas cada uno. Ahora dejemos de fantasear y pongámosle nombre y apellido: es la realidad de Ana María De Lisa (55) y de otros 30.000 uruguayos que padecen obesidad mórbida (severa).

En su casa de Manga, esta mujer atrapada en sus rollos de grasa y sus miedos, intenta desactivar la bomba de tiempo que se encendió hace quince años, cuando su marido enfermó de cáncer y el estrés le provocó un desequilibrio metabólico. Le subió la presión arterial, la diabetes alcanzó cifras monstruosas y su hígado comenzó a convertir el exceso de insulina en un cúmulo de grasa por estallar.

Su índice de masa corporal, calculada al dividir el peso por la altura al cuadrado, es 61,7, muy por encima de 40, lo que la transforma en una obesidad de alto riesgo. Lo normal sería entre 18 y 25. Al casarse Ana María estaba dentro de ese rango.

Desde que falleció su marido ha intentado con todo tipo de técnicas de adelgazamiento. Hizo dietas y falló; el ejercicio físico se lo redujeron por las insuficiencias cardíacas y respiratorias; y la inexistencia de un fármaco comprobado para esta enfermedad aún no declarada como tal en Uruguay (ver nota en página 2) hacen que su única salida se reduzca a un quirófano.

"Progresivamente fui ganando peso hasta que hace tres años la situación se agudizó y la endocrinóloga que me atendía dijo que no podía hacer nada dentro de su especialidad y me derivó a un cirujano. El especialista concluyó que la única solución que tiene mi problema es un bypass gástrico. Califiqué dentro de la evaluación médica multidisciplinaria y pasados esos tres años de consultas el cirujano me dice: "Usted se puede operar, pero en el Casmu (donde es socia hace 30 años) no va a poder ser`. ¿Para qué me hicieron esperar todo ese tiempo?, me pregunto. La única opción era someterme a una intervención en una clínica privada que hay en el Hospital Italiano, pero debía pagar unos 10.000 dólares, más unos 2.000 de consultas previas y posteriores, más la inseguridad de saber si debía pasar a CTI por los riesgos. En conclusión, debía desembolsar más de 15.000 dólares, lo que me es imposible", cuenta agitada y con los vaivenes de una respiración alterada. "No es una cuestión del Casmu, sino que la cirugía bariátrica no forma parte de las prestaciones del sistema de salud", aclara Alfredo Toledo, director técnico de la mutualista.

Nelson Sambucetti corre mejor suerte. Es un exchofer y mecánico del Ejército durante 25 años que como usuario del Hospital Militar tiene el acceso gratuito a la intervención que promete volver a darle la posibilidad de viajar con su mujer, como lo hacía antes de pesar 148 kilos. Es uno de los 19 pacientes en espera que aguardan el corte del bisturí. Pero eso no lo asusta, ni tampoco la cirugía en sí, aunque sea catalogada como de alto riesgo.

- ¿Por qué lo hace?

- Ahora hago todo por mis nietos y mi hija (quiebra en llanto dejando de lado toda rudeza militar y las experiencias vividas en 67 años). Me veo imposibilitado a ayudar y de disfrutar de mi jubilación. Antes salía y paseaba, ahora estoy encerrado acá (muestra su casa en Brazo Oriental).

A un costado su mujer ceba el mate y asiente con la cabeza. Ella es testigo del deterioro físico y psicológico de su marido, y también del crecimiento de su dependencia. Es su conciencia silenciosa que lo incita a llevar una vida lo más sana posible y le insiste para que vaya a la consulta profesional.

"Empecé a darme cuenta de que algo andaba mal cuando me costaba dormir boca arriba y cada vez me dolía más desplazarme", cuenta Nelson y se toma la cadera desgastada por el peso. Antes se ejercitaba por el barrio hasta llegar a los Accesos; lo hacía a diario durante 45 minutos, ahora no soporta caminar más de tres cuadras. Hace todo en su auto al que entra justo.

Cuando ingresa, su panza se apoya en el volante y su nieto le recrimina: "Tata, ¿por qué tocás bocina?". Aún así, este transporte es su única forma de movilidad y de esquivar la discriminación que le significa subir a un ómnibus. Es, a su vez, lo que queda de aquel chofer profesional que comenzó su carrera con 14 años ayudando en un taller mecánico de aviones en Sarandí del Yí, Durazno. Es su forma de llegar hasta el supermercado para ir a comprar las frutas, verduras y productos light que guarda en la heladera, y algún aderezo para darle gracia a esas comidas sin gusto.

"La gordura entra por la boca, aunque en mi caso todo lo que como es absorbido por el cuerpo", dice. Su genética lo condiciona (es el mayor factor causante), como lo hace en todos los obesos mórbidos. El mapa de causantes de esta enfermedad es aún un enigma, pero está claro que "en la familia de los obesos mórbidos generalmente hay otros obesos", indica el catedrático de Endocrinología, Raúl Pisabarro. Y agrega: "Igual, lo más complicado que tiene un obeso mórbido es la cabeza, porque no se llega hasta esta situación si no hay problemas psicológicos como depresión o ansiedad". A Nelson le pasa algo de eso. Dice que desde que dejó de fumar necesita calmar con comida la angustia de no tener algo en la boca.

A Ana María, la angustia la irrita y la cansa. "Noto que doy fastidio a quienes me rodean". Su catarsis es interrumpida por el ladrido de un perro. "Él (por Paco, su mascota) es mi única compañía durante el día", dice. Su hija mayor se independizó y la menor trabaja todo el día, por lo cual el contacto se reduce a charlar en Facebook con amigos que están en su misma situación. Su vida es básicamente la de un recluso en su propio cuerpo. Usa una silla ancha y con rueditas con la que se arrastra de acá para allá. Duerme con una máscara de respiración asistida porque sufre de apnea de sueño severa y cuando se le infectan las piernas tiene que estar en la cama. Inmóvil.

EXTRANJEROS. No ingresan en los tomógrafos, las camillas no soportan su peso, no caben en los asientos de los aviones y de los ómnibus y no tienen dónde comprar ropa de su talle. Ana María tiene una máquina de coser que le regalaron cuando era niña y con eso se las ingenia para diseñar sus propias prendas de vestir. Nelson recurre a la ayuda de algún amigo modisto o a las compras en una tienda especializada para gordos. "Los obesos mórbidos son extranjeros en la vida porque la mayoría de cosas elementales que hacen los seres humanos, como caminar y lucir bien, ellos no lo pueden hacer", asevera el endocrinólogo Pedro Rivero, quien atiende a Nelson en la clínica de obesidad del Hospital Militar.

Este centro de salud comenzó hace 15 años con un programa para tratar sobrepeso y obesidad. Han participado unos 250 pacientes por año en busca de un adelgazamiento y control del peso perdido para no reincidir. Es un grupo multidisciplinario en el que intervienen nutricionistas, endocrinólogos, cardiólogos, psicólogos y cirujanos. El seguimiento a cada participante es de 36 meses. En su mayoría los pacientes mejoran con los cambios de hábitos y los tratamientos convencionales, pero un pequeño grupo (los obesos mórbidos) tiene un alto porcentaje de fracaso. Por eso desde 2006, el hospital habilitó la posibilidad de una cirugía y ya van más de 100 operaciones. "Todas con éxito", afirma el médico.

Los buenos resultados no hacen de esta intervención un hecho sencillo. El bypass es la cirugía que mundialmente se utiliza más para estos casos. Consta de un puente que inutiliza parte del intestino, eliminando el principal centro de retención de nutrientes. Por otra parte, está la manga gástrica -la que realiza el Militar-, una intervención más moderna que quita parte de la cobertura mayor del estómago en la cual se origina una de las hormonas que provoca el apetito y al vedar la zona de mayor producción de esta sustancia, los individuos no tienen hambre. Por más riesgos que conlleve, la cirugía es la única solución para aquellos casos operables dentro de estos 30.000 enfermos que hay en Uruguay.

El Maciel comenzó con estas intervenciones hace poco más de un año y el servicio atiende a los usuarios de ASSE. En el Hospital de Clínicas, a modo experimental, Pisabarro y su equipo atendieron a un paciente de casi 300 kilos a quien hubo que sacarlo de su casa con la ayuda de bomberos. Bajó 220 kilos "y al Hospital le implicó un gasto enorme, lo que no es rentable", asegura. Hoy, el más obeso de Uruguay pesa unos 235 kilos y vive en Paysandú, aislado y sin contacto con el mundo exterior.

"Con las intervenciones bariátricas los pacientes logran bajar entre 40 y 80 kilos", dice Rivero. Es un cambio notorio, más a sabiendas de que los fármacos que se han utilizado fallaron y se espera para julio próximo una resolución de la Federación de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) respecto a la eficacia de un nuevo medicamento (Qnexa).

La pérdida de peso se traduce en la baja de la presión arterial, la disminución del colesterol, diabetes y otras enfermedades crónicas asociadas. Ana María sueña con ese momento. Ese instante sublime en que pueda atravesar la puerta de su casa y caminar por Belloni acompañada de sus hijas, "ir al shopping, mirar vidrieras, transitar por la arena blanda de la playa y sentirme que valgo para algo", dice y su mirada se pierde enfocando las baldosas. Levanta la cabeza, cierra los puños con fuerza y lamentándose arroja: "Para la gente uno está así porque quiere y porque le gusta comer", le pega un golpecito a la mesa y sigue: "Yo siempre comí sano e ingiero una ración pequeña de comida por día, seguramente menor al común de las personas normales, pero en mi organismo hay algo que funciona mal y todo ingresa sin filtro".

Siente que el mayor filtro, y el más injusto, es la imposibilidad de operarse, esa que tienen algunos y otros no. Una discriminación que para Nelson "es imperdonable". El doctor Rivero señala que "como todo en la medicina esto es un negocio para muchos hasta que se meten las instituciones de políticas públicas y dan directivas de cómo funcionar (ver nota aparte). Fue lo que pasó con las operaciones de ojos. Y es lo que debe pasar en el caso de la obesidad mórbida. El día que el Ministerio de Salud Pública diga: `¡Largamos!`, largan todos".

La largada, pero sobre todo el punto final, es una incógnita en Ana María y Nelson. Él prefiere aprovechar sus días con los nietos, como puede. Se presta a jugar al fútbol, aunque les aclara que pateen despacio porque el abuelo no tiene movilidad. Su nieto mayor le responde: "Tata: en la escuela el gordito va al arco", y se ríen. Por ahora no ha perdido el humor. Ella opta por leer, mirar televisión y estar mucho frente a la computadora. Intentar poner la cabeza en remojo para no pensar en lo que le ocurre y no repetir su duda: "¿por qué a mí?".

"La comida llena vacíos emocionales que tienen las personas", dice la psicóloga Eva Makukina, especialista en obesidad. No siempre se trata de una adicción al alimento, sino de una psiquis que incita a devorarlo todo por la ansiedad o la depresión. La ciencia aún no supo responder si los trastornos son consecuencia de la propia enfermedad, pero lo cierto es que "en varias historias de vida de los obesos mórbidos se repite el abuso emocional cuando eran niños, lo que genera baja autoestima e inseguridad".

Se considera un obeso mórbido (o de tipo III), a toda persona cuyo índice de masa corporal sea mayor a 40, su peso supere el 100% del ideal o cuente con unos 45 kilos de excedente.

El término "mórbido" refiere a los riesgos potenciales de quien padece la enfermedad, a la que se le asocia la presencia de diabetes, hipertensión arterial, problemas cardiorespiratorios, osteoarticulares, psicológicos (como la depresión) y un incremento en las probabilidades de contraer un cáncer (sobre todo de mama y colon).

Aún se desconocen las causas de esta patología, aunque se sabe que en 60% el responsable es la genética, siendo algunos genes estimulantes del apetito tan sólo por el olor. Otros factores son la alteración metabólica que conlleva a que el peso natural al que tiende el cuerpo sea muy superior a la media, las pautas alimenticias (qué se come y cómo), el sedentarismo y la psicología de una persona dejada.

Los tratamientos convencionales a base de dieta, fármacos, apoyo terapéutico, ejercicio físico y cambios de hábitos no dan resultados significativos y el paciente suele reincidir. Si las circunstancias lo permiten se aconseja la cirugía bariátrica como solución.

O más es el Índice de Masa Corporal que indica una obesidad mórbida o severa. Para calcular el índice hay que dividir el peso por la altura al cuadrado.

Dólares en promedio cuesta una cirugía bariátrica en Uruguay. Los usuarios de ASSE tienen el servicio gratuito en el Hospital Maciel y los militares en el Militar.

Es la proporción de las causas de la obesidad mórbida que responden a la genética. El resto son hábitos, cuestiones ambientales y factores psicológicos.

Veces mayor es la mortalidad de los obesos mórbidos frente al resto de la población entre los 25 y 34 años. Luego de los 65 años es el doble que la población normal.

Para un obeso mórbido con intenciones de operarse es mucho más conveniente ser usuario de salud pública que del sector privado, ya que pueden acceder a estas intervenciones sin costo en los hospitales Maciel y Militar.

En Uruguay las cirugías bariátricas no integran las prestaciones que están obligadas a brindar las mutualistas y los seguros privados.

Desde el gobierno se asegura que la razón es financiera, porque "toda nueva cirugía implica un aumento de la cuota de Fonasa", dice el presidente de la Junta Nacional de Salud, José Enrique Gallo. "Hay varias intervenciones quirúrgicas que están a estudio (dentro de ellas la bariátrica), y de varias de ellas depende la vida de personas", agrega.

Paralelamente, el diputado Álvaro Delgado (Partido Nacional) impulsa un proyecto de ley que reconoce a la obesidad como enfermedad crónica. El representante presentó la iniciativa en la Comisión de Salud de la Cámara Baja en 2008, pero no entró en la agenda de la anterior legislatura y terminó siendo guardada en un cajón. Hace un mes se desarchivó y se pretende el estudio este año.

El proyecto promueve "la prevención y el tratamiento de la obesidad en el marco del respeto por el derecho a la salud", dice en su artículo primero. De aprobarse, el Ministerio de Salud Pública deberá diseñar campañas de concientización, generar talleres de aprendizaje y estimular la investigación en la temática. La intención es, además, la creación de una comisión especializada bajo la órbita de esta cartera, el Instituto Nacional de Alimentación y el Ministerio de Deportes. "La idea es encarar además de los aspectos terapéuticos, la prevención de la enfermedad", indica Delgado. Al declarase como enfermedad, la obesidad pasaría a integrar la lista de patologías crónicas y "las mutualistas deberían invertir en infraestructura adecuada, en grupos interdisciplinarios y si se requiere deberían facilitar las intervenciones quirúrgicas necesarias, por lo que pedimos el apoyo del Fondo Nacional de Recursos", explica.

"La obesidad incide más que otras patologías que tienen menos morbilidad, pero se le ha hecho poca fama y la Facultad de Medicina no le dio el suficiente tratamiento", opina el diputado. La iniciativa conlleva una "discriminación positiva" en la que se favorece la accesibilidad a los servicios. El transporte público debería ajustarse a la ley y también la Cámara Baja, cuyos asientos no están preparados para soportar mucho peso.