Huelgas en la salud y mayor mortalidad

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A comienzos de mayo se supo que 15 enfermeros del Maciel y del Pasteur serían citados a declarar ante la justicia por un caso de "omisión de asistencia", ya que habían coordinado un "faltazo generalizado" a su trabajo en noviembre pasado. La denuncia penal la hizo ASSE, pero la presidenta de la Federación de Funcionarios de Salud Pública no se quedó corta, y acusó de "asesinos" y "atorrantes" a estos enfermeros por no presentarse a trabajar.

Fuera de las sanciones disciplinarias que enfrentaron en sus trabajos y de lo que resulte de las actuaciones legales, queda la pregunta de fondo: ¿qué tan inconveniente es que un grupo de enfermeros decida no ir a trabajar? O más general, ¿qué consecuencias tienen las huelgas en el sector salud? En los últimos años ha habido varias, y para que no hubiera omisión de asistencia, los sindicatos establecieron guardias gremiales. ¿Es esto suficiente?

Este tema es relevante no solo en Uruguay, sino también en el resto del mundo. Por ejemplo, por temor a las consecuencias sobre los pacientes de las huelgas en los hospitales, al personal hospitalario se lo excluyó por tres décadas de las negociaciones salariales colectivas en Estados Unidos. Desde su habilitación para formar gremios en 1974, ha habido gran cantidad de huelgas que han permitido recabar información sobre los efectos para los pacientes de esas medidas sindicales.

Un primer paso en el estudio de esos datos es el trabajo "Do Strikes Kill?: evidence from New York State", de Jonathan Gruber y Samuel Kleiner, publicado recientemente en el American Economic Journal: Economic Policy, que analiza huelgas de enfermeros y concluye que matan gente. Para el período analizado, alguien admitido a un hospital durante una huelga aumentaba su probabilidad de muerte en un increíble 18,3% y en 5,7% la probabilidad de que el paciente fuera readmitido dentro de los 30 días siguientes (una medida de qué tan bien se lo trató durante su admisión inicial). Por supuesto, el análisis de las huelgas de enfermeros es solo un paso en entender las consecuencias de huelgas en la salud (digamos de doctores o anestesistas) más generalmente, pero es una instancia relevante.

METODOLOGÍA. Tan importante como la estimación del incremento en la mortalidad, es saber cómo se llegó a la misma. Para saber si es confiable, la clave es ver cómo se trató el tema de la "identificación": si dicen que los paros de los enfermeros matan, hay que establecer la relación causal entre el paro, y el aumento en la probabilidad de muerte, y no solo documentar una correlación.

Hay dos críticas obvias para disputar la relación causal entre los paros y las muertes. En primer lugar, podría suceder que los hospitales donde hay huelgas son aquellos en los que las condiciones para los pacientes son las peores, y que por eso hay una correlación positiva entre huelgas y mortalidad. De hecho, los enfermeros uruguayos en el faltazo se quejaban de las condiciones para los pacientes. Para corregir este problema potencial, los autores comparan los resultados obtenidos en un hospital durante un paro, con los de ese mismo hospital cuando no está de paro, y con los de otros hospitales cercanos en el mismo período. Por lo tanto, diferencias entre los resultados de un hospital durante un paro y los resultados de los grupos de control, se tienen que deber a la huelga.

El segundo problema potencial, para poder decir que las huelgas son las que causan la mayor mortalidad, es que podría haber un cambio en la población que es admitida a un hospital durante un paro. Si durante una huelga quienes van al hospital están, en promedio, en peores condiciones de salud que quienes acuden durante tiempos normales, encontraríamos mayor mortalidad durante este período, pero no sería causada por el paro. Para atacar ese problema, por un lado, los autores comparan las características observables de los pacientes admitidos durante una huelga, con las de los ingresados en otros hospitales al mismo tiempo, o en el mismo hospital en un período sin huelga, y verifican que no son significativamente distintas.

Por otro lado, controlan por las características de los pacientes admitidos (edad, género, raza, número de problemas de salud que se le diagnostican al paciente, y algunas medidas de complejidad y severidad de la situación sanitaria del paciente). De esa manera, comparan pacientes con iguales condiciones en los hospitales en huelga, y en el grupo de control. Aunque puede haber características no observables de los pacientes que sean distintas, con estos controles intentan establecer que las poblaciones comparadas son similares.

RESULTADOS. El trabajo tiene dos medidas principales de calidad del tratamiento. Por un lado, observa si el paciente se muere dentro de los 10 días de haber sido admitido. Como adelantamos, la probabilidad de que un paciente se muera en ese período es 18,3% más alta si es admitido en un hospital en que los enfermeros están de paro. La segunda medida, es si el paciente reingresó a cualquier hospital del Estado, por cualquier razón, dentro de los 30 días siguientes a la admisión inicial. El trabajo muestra que la probabilidad de readmisión aumenta en 5,7% si el paciente ingresa a un hospital en que los enfermeros están de paro.

Los autores utilizan varias medidas de calidad del tratamiento, y también una serie de distintas medidas de "exposición" del paciente al paro, y los resultados son robustos a la definición utilizada. Otro "control de calidad" que hay que hacer es lograr explicar en forma creíble el canal por el cual los paros llevan a más muertes. En este caso, el canal es que los enfermeros son una parte esencial del funcionamiento del hospital, y que cualquier reducción en la calidad de ese servicio puede llevar a peores resultados para el paciente. El mecanismo es plausible porque los cuidados de salud son muy intensivos en mano de obra: por ejemplo, en Estados Unidos el 60% de los costos de los hospitales son salarios.

Para verificar si el impacto ocurre por el canal especificado, los autores corroboraron que el efecto de una huelga es más severo (mayor incremento en mortalidad) en los casos en que la condición del paciente requiere más intensivamente los servicios de los enfermeros. También, verifican su hipótesis documentando que el número de procedimientos realizados en los pacientes cae 25% en pruebas para realizar diagnósticos importantes y 7% en procedimientos terapéuticos.

LA SALUD EN URUGUAY. Si estos resultados fueran similares en Uruguay, la situación sería aún peor. La razón es que en Estados Unidos quienes pagan un seguro médico a menudo pueden elegir a qué hospital concurrir. Como consecuencia, durante un paro en un hospital determinado se reduce la cantidad de gente que acude a ese centro (y aumenta el número de personas que va a otros). En Uruguay uno no tiene la opción de elegir entre centros asistenciales en el corto plazo, por lo que la caída en la calidad del servicio sería aplicada a un número mayor de gente. Más aún, en nuestro país, dada la organización central de los sindicatos, las huelgas se generalizan a todo el sector con relativa facilidad, y quedan menos opciones a los pacientes.

En algún caso en que una huelga en la salud se prolongó y las negociaciones no mostraban avances, o en otras situaciones conflictivas, se evaluó declararlos "servicio esencial". Eso eliminaría de hecho la posibilidad que el servicio se vea afectado por huelgas. No argumentamos que sea una medida deseable pero es importante poner sobre la mesa información que es relevante para los hacedores de política.