¿Cómo Estamos?

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Eloísa Capurro

Al comparar sus enfermedades más letales, Uruguay parece un país desarrollado. Al contrario de los vecinos en la región, las principales causas de muerte no son enfermedades transmisibles sino patologías crónicas. En parte, aseguran los expertos, por lo envejecido de nuestra población.

Según datos del Ministerio de Salud Pública, el 30% de las muertes que se registraron en 2008 eran enfermedades cardiovasculares. En segundo lugar estaba el cáncer, con casi un 25%. Y, según los médicos, la tercera causa de mortalidad la constituyen los accidentes de tránsito.

El tabaco y el consumo problemático de alcohol explican buena parte de las muertes. Entre los hombres, el cáncer de pulmón (que en un 90% es causado por el consumo de tabaco) es la primera causa de cáncer; en las mujeres la segunda. También se calcula que el 38% de los accidentes de tránsito están relacionados con el alcohol, que en Uruguay llevó a 230.000 personas a un consumo adictivo.

Pero los expertos en salud comienzan también a hablar del sedentarismo de los uruguayos, el estrés y la depresión como problemas graves que hay que atender. Según la Encuesta Nacional sobre Hábitos Deportivos y Actividad Física realizada por el Instituto Nacional de Estadística durante 2005, más de un 60% de los uruguayos eran sedentarios. El estudio, realizado entre el Ministerio de Salud Pública y el Ministerio de Deportes, identificó a un 45% de los hombres uruguayos como "activamente físicos"; en las mujeres el porcentaje bajaba al 35%. A su vez para 2008 se calculaba que el 47% de los uruguayos habían padecido síntomas de depresión.

Tras el éxito de la campaña que la administración de Tabaré Vázquez emprendió contra el consumo del tabaco, algunos especialistas comienzan a visualizar este camino como la respuesta a los problemas de salud de los uruguayos. El alcohol, al parecer, sería la próxima batalla. Pero desde el Ministerio de Salud Pública las autoridades recuerdan que para cambiar los (malos) hábitos hace falta más que leyes, y planean un sistema de comunicación que involucre tanto a la población como a los médicos.

Mientras tanto el Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis) sigue en marcha y con proyectos para profundizarlo bajo el gobierno de José Mujica. Para los hospitales públicos esto significó una inyección necesaria que todavía algunos prestadores de salud, como el Hospital de Clínicas, esperan para escapar de su déficit histórico. Y aunque todavía la distancia entre el sistema de salud público y privado se mantiene, los actores se muestran esperanzados en que las brechas comiencen a achicarse y los uruguayos revaloricen la atención que el Estado les brinda.

Pero sobre todo, recalcan expertos y autoridades, lo que el sistema promete es un nuevo modelo de atención enfocado hacia la prevención de los uruguayos y no tanto hacia su curación. Un médico para enseñar los buenos hábitos y no para dar remedios durante la enfermedad, resaltan. Un médico que se acerque más al paciente y a su familia, se gane de vuelta su confianza y ya no sufra los episodios de violencia que fueron noticia en los últimos años.

Un grupo de médicos discute todos estos temas, cada uno desde el ámbito de la salud que le es más afín: el gobierno, un hospital público del interior, la Universidad de la República y un hospital público de Montevideo.

Jorge Venegas Subsecretario del ministerio de salud pública. Es especialista en Epidemiología y da clases en la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de la República. Desde 2007 a 2008 participó del proyecto "Uruguay saludable", uno de los 19 programas que se ejecutan en el Ministerio de Salud Pública.

- ¿Cómo diría que se encuentra la salud de los uruguayos?

- Tenemos que trabajar en las enfermedades crónicas no transmisibles que son el 70% de las defunciones en el Uruguay, un país que en los últimos 30 años no ha variado su perfil epidemiológico. Hablamos de enfermedades cardiovasculares, degenerativas como la neoplasia e inmunológicas y traumáticas. Hay una tercera enfermedad que está en disputa que son los accidentes de tránsito.

-¿Cómo se combaten este tipo de enfermedades?

-Todas tienen un origen social. Pero insumen más del 70% del costo asistencial del país. Hay que trabajar en los factores de riesgo conductuales. Un tema es el tabaco, y el consumo problemático de alcohol, también el sedentarismo y la mala nutrición. Todos problemas que también tienen factores de riesgo biológicos asociados como el sobrepeso, la presión arterial alta, una alta glucosa. Pero el perfil epidemiológico del Uruguay, que es similar al de un país desarrollado, es modificable.

-¿Qué porcentaje de la población presenta factores de riesgo?

-El porcentaje de adultos carentes de un factor de riesgo es apenas el 1,3%. En la población entre 20 y 44 años un 37,8% tiene al menos tres factores de riesgo. Y en la población adulta de entre 45 y 64 años (y la nuestra es una población envejecida), un 67,7% tiene tres factores de riesgo. Estamos hablando de factores de riesgo modificables a través de modelos de prevención y promoción de la salud que enseñen a comer bien, a tener una buena higiene, a vivir saludable, a hacer ejercicio.

-La modificación, ¿debe ir sólo a través de campañas o debe acompañarse también por leyes como en el caso de la campaña contra el tabaco?

-Una cosa es la ley y otra la conducta. Si creamos hábitos saludables a través de una ley, ¿cuántos quioscos que venden papas fritas nos van a decir que eso atenta contra el libre mercado?. Pero sí podemos promover una alimentación adecuada en los niños escolares. Los temas de salud no son de imposición. Incluso el tabaquismo tuvo cierta resistencia. Son las dos acciones, la ley y la conductual. Por eso planificamos un sistema de comunicación que permita la prevención y promoción de la salud, que trabaje con los medios en las campañas de salud, que eduque a los prestadores y los capacite. Es un tema intersectorial.

-¿Qué otros lineamientos seguirá el Ministerio de Salud Pública (MSP) en los próximos cinco años?

-Un tema fundamental es la universalización de la cobertura en salud. Que todos estén en el sistema: jubilados, profesionales de ejercicio libre, a las cajas de auxilio, a los trabajadores municipales y así hasta llegar al grupo familiar. También queremos que Asse sea un líder en el eje público, un sector que hay que fortalecer. Pero también necesitamos un modelo de prestación que estimule el recurso humano en salud tanto en formación, cantidad como en calidad. Todo esto con una rectoría del MSP que sea conductor de la reforma y del proceso de salud con capacidad rectora, de imponer normas y de conducción.

-¿Cuán preparado está Uruguay para enfrentar una pandemia?

-En la gripe AH1N1, que ya es una pandemia, Uruguay tiene buenos indicadores. Se ha podido contener con campañas de inmunización de la población. Tenemos los reactivos, todos los equipos y el proceso de detección de la enfermedad se hace aquí. Otro ejemplo es el cólera, donde Uruguay no registró casos aunque tocó en las puertas. En estas cosas se activa la prevención sanitaria no sólo por parte del ministerio sino también por parte de la población.

- ¿Qué cambios debería tener el modelo de prestación de salud en el Uruguay?

-Para la población el reto es que la salud no sea hospitalo-céntrica ni que tenga una población medicamentada. Todos queremos tener un médico al pie de la cama y una ambulancia en la puerta, pero hay que mejorar la calidad de vida y no gastar tanto en ir al médico.

Ciro Ferreira Director del hospital de tacuarembó. El 30% de las camas del hospital están destinadas a la medicina especializada. El centro es de referencia en el país, y el 54% de los uruguayos lo consideran un hospital de calidad según una encuesta realizada por el centro el año pasado.

-¿Qué problemas se visualizan en la población que se atiende en el Hospital de Tacuarembó?

-Cada vez más tenemos una gran pandemia difícil de controlar que es el paciente politraumatizado. Se ha cuadriplicado en los últimos 10 años la cantidad de pacientes politraumatizados que deben ser tratados de forma intradisciplinaria y que tienen una estadía prolongada, a veces de más de un mes. Esto hace que los hospitales públicos pasen de ser comarcales a tener un desarrollo sostenido adaptándose a esa patología. Otra situación que se incrementó son las heridas de armas de fuego, que se han duplicado en los últimos cinco años. Hay una mayor agresividad en la población.

-Los usuarios de Salud Pública, ¿visualizan que en las mutualistas la atención sería mejor?

-La visión de la población es subjetiva y basada en la hotelería que recibe. Eso no es una cuestión menor, es importante. Aquí hemos priorizado la unidad de atención al usuario para que la gente pueda reclamar en limpieza, el estado de la sala. Para que tenga una atención digna el enfermo y su familia, que es lo que en el sector público muchas veces falta. Si bien el 70% de los pacientes que recibimos no son de Tacuarembó, no hay gente durmiendo en los corredores porque tenemos una casa de hospitalidad por donde han pasado 10.000 personas.

-¿Cuán fuerte es la automedicación en la población de Salud Pública?

-Es muy frecuente que la gente se guíe por lo que le ha dicho el vecino. Pero también hay otro indicador que es el hiperconsultismo. La gente consulta y lo hace en la medida en que visualiza los servicios. De todas formas debemos dedicarle más tiempo a la consulta y a la relación entre médico y paciente.

-¿En qué nivel técnico se encuentra la asistencia pública?

-Si bien creo que el sector público ha sido relegado en cuanto a la instalación de la tecnología, se ha hecho un gran esfuerzo en los últimos años para que algunos hospitales públicos puedan desarrollar tecnología tan buena o incluso mejor que en las mutualistas. También se logró una equiparación salarial donde los técnicos del sector público ganan mejor que en el privado.

-¿Cómo puede influir en esto el Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis) que comenzó a aplicarse?

-El Snis cumplió una función importante en incluir a todo el universo poblacional. Pero hay un paso imprescindible que sea integrador y no en el sentido de que la población pase de Salud Pública a una mutualista. No puede haber asistencia para ricos y para pobres. Hay que asegurar la equidad en la accesibilidad. Lo que se debe complementar es la asistencia para que puedas asistir bien tanto a mutuales en el sector público como públicos bien asistidos en el sector mutual.

-¿Cómo evalúa el cambio a un modelo de salud enfocado en la prevención y no tanto en lo asistencial?

-La atención primaria no puede ser sólo discurso y papeles. Aquí hace 15 años comenzamos por la asistencia de las zonas rurales, porque las carencias son básicas como en agua y vivienda y allí el equipo debería ser multidisciplinario. Aprendimos cuando fuimos a hacer promoción y prevención para prevenir la diarrea aguda infantil que era fundamental enseñar a la gente a que se lavara las manos, hirviera el agua, que los niños estuvieran en condiciones ideales de promover la lactancia materna. Pero también es fundamental que a la persona que va a escuchar esa charla y tiene a su niño enfermo, reciba atención. No puede marchar en paralelo, el Ministerio de Salud Pública y la Dirección General de la Salud (Digesa) haciendo promoción y prevención y por otro lado Asse haciendo asistencia. Para tener credibilidad en la población la asistencia es condición sine qua non para que se pueda hacer promoción y prevención.

-¿Cuál es la incidencia del alcohol en la población?

- Según estudios de 2007 el 38% de los accidentes de tránsito se generan por el consumo de alcohol. De acuerdo a los últimos datos unas 230.000 personas son alcoholistas, es decir que tienen un consumo adictivo. También sabemos que entre los jóvenes menores a 19 años, cuatro de cada 10 se intoxicaron durante el fin de semana.

-¿Se legislará sobre el tema?

-El prosecretario de la Presidencia manifestó su interés en que el tema se mantenga en la agenda. Creemos que hay trabajo por hacer en leyes o decretos. En el Parlamento ya está la ley que no fue aprobada en la última legislatura. Pero hay mucho de generar conciencia ciudadana que en algo, como no venderle a menores, ya se ha comenzado.

Felipe Schelotto Decano de la facultad de medicina. A la institución ingresan anualmente 1.100 estudiantes y egresan unos 560, algo que es un hito ya que solían egresar apenas dos tercios.

-¿Cómo evalúa el estado de salud de los uruguayos?

-Ha progresado en los últimos años tras un período de mucha dificultad. Tuvimos un período de crisis en 2002 donde estuvo todo comprometido, la alimentación, la salud, la producción del país.

-¿Qué nivel tienen los médicos que se forman en el país?

-La calidad es buena. Pero a menos que aquí les demos buena posibilidad de trabajo y un desempeño técnicamente apropiado y económicamente aceptable, los médicos uruguayos se van. El Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis) tuvo una ventaja que ha sido identificar carencias de contratos de técnicos por lo que se han hecho más contratos.

-¿Qué impacto ha tenido el Snis en la Facultad de Medicina?

-Básicamente hay un cambio en el modelo de atención que durante bastante tiempo estuvo centrado en lo curativo y la corrección de la enfermedad. Ahora queremos formar a nuestros estudiantes para un modelo donde lo principal sea la prevención, promoción y el cuidado de la salud. Proteger a la población sana para que no se enferme, que es más sencillo y barato hacer eso que invertir más y más dinero en curar los daños ya producidos. Para la Facultad esto implicó en 2009 un nuevo plan de estudios.

-¿Qué cambios generó este nuevo plan de estudios?

-El plan disminuye un año la carrera, pero eso no es lo sustancial. Lo sustancial es que aproxima al estudiante al comienzo de su carrera a la población a la que va dirigida su atención. Se aprende el cuidado de la salud familiar, la medicina comunitaria en los círculos donde la población vive, trabaja y estudia y no sólo en los hospitales. Por el momento los intentos de poner en práctica este nuevo modelo de atención se encuentran con la falta de comprensión del usuario que sigue con su esquema de atenderse cuando está enfermo y recién comienza a ver la importancia de no fumar, hacer ejercicio, cuidar su dieta, vacunarse, etc.

-¿Qué carencias existen en la educación en Medicina?

-Se precisan más especialistas. Por año ingresan entre 500 y 700 estudiantes a la Escuela de Tecnología y precisamos 1.500. Es un problema de falta de capacidad y recursos. Tenemos un razonable avance en la investigación en clínica biomédica pero precisamos más desarrollo en aquella aplicada a la atención de salud.

-¿En qué situación se encuentra la relación médico-paciente?

-Tenemos que claramente recuperar la confianza y en parte la modificación de nuestro plan de estudios también responde a eso. No sólo hacer al médico capaz de responder al nuevo modelo de atención, sino también dotarlo de capacidad de comunicación con el equipo, con la atención al paciente, a la familia.

-¿Todavía puede enseñarse correctamente en el Hospital de Clínicas?

-El Hospital ha sido un problema pero también un aporte histórico de la Universidad a la población. Ahora es el momento en que se incorpore bien al Snis y creo que estamos a punto. En el hospital estuvo el primer CTI, se hizo el primer transplante, los primeros gestos de cardiología especializada. Hoy hay complicaciones. Hay que recuperar y desarrollar sus posibilidades de apoyar la formación de los técnicos. Pero la formación debería producirse en todo el sistema público. Ese es otro tema que está por desarrollarse.

-¿En qué situación se encuentra hoy Asse?

-Cinco años después de la descentralización logramos un presupuesto que contemplara las falencias más importantes. Todavía hay mucho para mejorar y es lo que vamos a exigir en este próximo presupuesto. El Sistema Nacional Integrado de Salud colocó a Asse en igualdad con las mutualistas, por lo tanto necesitaría mayores recursos. Pero se han dado pasos sustanciales. En algunas ciudades del interior, como Young, Asse supera a los servicios privados.

-¿Qué uso de los servicios hace el usuario de Salud Pública?

-Salud Pública atiende a 1.200.000 uruguayos. Todavía estamos en el viejo esquema donde la medicina altamente especializada es la que se lleva gran parte de lo que es el funcionamiento porque la gente espera a último momento para ser atendida. Y muchas veces la detección de la patología se hace en estado avanzado y es difícil lograr revertirlo. Apostamos a un cambio de visión en el sistema, más preventivo.

-¿Qué desgaste tiene el sistema de salud actual?

-El desgaste es mucho mayor cuando hablamos de que es altamente curativo. Hay que apostar a un cambio cultural donde la promoción en salud sea lo primero. Esto tiene que ver con que se les está colocando un plus especial a las instituciones que tengan mayor promoción de salud, tanto a las públicas como a las privadas.

-¿Qué puede esperarse del Snis en los próximos cinco años?

-Esperamos que el Hospital Universitario vuelva a ser un prestador dentro del sistema, junto con el Hospital Policial y Militar para que el sector público sea un subsector único, cada uno en su especialidad pero unificando criterios públicos en un sector que realmente esté integrado.

Homero Bagnulo Doctor. Actualmente trabaja en el CTI del Hospital Maciel. Estuvo al frente del Fondo Nacional de Recursos y asesoró al Ministerio de Salud Pública a la hora de atacar la gripe AH1N1.

-¿Cuáles son las principales patologías que enfrenta Uruguay?

-Son enfermedades crónicas. Es un problema que se plantea en todos los países como los nuestros, eso que se llama la transición epidemiológica. Uruguay ya la completó y con una población mayor a 65 años las enfermedades crónicas más usuales son: hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y depresión. Estas son enfermedades para las que la Organización Mundial de la Salud insiste en que se deben armar programas específicos de detección y tratamiento.

-¿Cómo evalúa el estado del sistema de salud en el país?

-Es obvio que en este país la prioridad tiene que ser tener una mejor historia clínica y un mejor seguimiento de estas patologías. Pero hay otros problemas estructurales. Que los uruguayos no tengan un médico de cabecera en estas enfermedades crónicas, tiene mucho peso. El médico hoy es menos que un mecánico. Uno siempre conoce el nombre del mecánico al que le lleva el auto pero en su mayoría la gente no conoce el nombre del médico que lo atendió.

-¿Cómo afecta esto en la población que sufre de enfermedades crónicas?

-Es muy importante, mucho más cuando son enfermedades poco sintomáticas. Es decir que necesitan una adhesión muy importante a los tratamientos que se realizan por un conocimiento y una educación, no por los síntomas. La diabetes o la presión alta no tienen muchos síntomas. Entonces la función del médico es fundamentalmente la educación.

-¿Qué clase de soluciones pueden plantearse a esto?

-Una solución es la capitación. Los pacientes me eligen como su médico y yo respondo por su salud, no por su enfermedad. Y me pagan de acuerdo a cuánta gente me elige por lo que voy a tener que dar un muy buen nivel de atención y tener una buena relación con ellos y su familia. En cierto modo la reforma de la salud va a aportar hacia la elección de un médico de cabecera, estableciendo que el 30% de la población mayor a 40 años de las mutualistas debe elegir un médico de cabecera. Hay que ir avanzando hacia toda la población.

-¿En qué situación se encuentra la relación entre el médico y su paciente?

-A mí, cuando se habla de la violencia con la que se ha tratado a algunos médicos, que es absolutamente cierto, me gusta responder que los médicos también hemos agredido a la sociedad y a los pacientes. Médicos que llegan una hora tarde en una policlínica es una forma de agresión. El lenguaje que empleamos hacia la gente también es una forma de agresión. Está demostrado que cuando se generan estas situaciones la calidad de la atención global en el servicio disminuye y además se promueve el error.

-¿En qué aspectos debería mejorar la atención de Salud Pública?

-Algunas reformas han contribuido a dar una mejor perspectiva pero falta mucho que hacer en cuanto a la microgestión sobre todo, que es la gestión que le llega al paciente todos los días. Esta reforma le da al Ministerio de Salud Pública la rectoría que le faltaba. Todos los sistemas que funcionan mejor en el mundo tienen una fuerte rectoría de las autoridades sanitarias, como el sistema inglés, el de Holanda, Francia y hasta Nueva Zelanda.

-¿Podría el sistema público competir con el privado?

-Todavía falta. Hay hospitales públicos con muy buenos niveles de atención a pacientes a los que probablemente les falten elementos de hotelería. Pero hay que generar una política de valorización de las prestaciones públicas como hay en otros países. En España o en Francia cuando alguien tiene una afección grave o necesita una intervención quirúrgica de riesgo, va a los hospitales públicos. Acá hay una falta de reconocimiento en esos aspectos. Pero hemos tenido personas de buen nivel cultural que han llegado a hospitales públicos y a quienes les llama la atención los niveles de prestación que reciben y el trato. La fortaleza de los servicios públicos es el relacionamiento con la gente.

Eduardo Bianco, asesor del MSP

-¿Cuál es la incidencia del tabaco en la población?

-El tabaquismo afecta varias de las causas de muerte en el Uruguay. Es el 90% de las muertes por cáncer de pulmón, por ejemplo. Tenemos un país con larga historia de consumo de tabaco y hemos llegado al pico máximo del daño en el hombre. A fines de la década de 1990 se había duplicado la mortalidad por cáncer en la mujer y seguramente eso siguió creciendo.

-¿Cuánto impactaron las políticas adoptadas por el gobierno de Tabaré Vázquez?

-Fue un punto de inflexión pero cualquier presidente hubiera tenido que tomar resoluciones porque había un compromiso internacional. Esto hizo que el porcentaje de fumadores se redujera un 15% entre 2006 y 2008. Hay una reducción del 17% en ingreso sanatorial por infarto agudo de miocardio, según hemos medido. Este gobierno ha manifestado que seguiría aumentando los impuestos al tabaco, una medida que tiene mayor impacto en los jóvenes, los pobres y las embarazadas. Todavía hay margen para seguir aumentando y tener más potencia en la medida.