JOE COCHRAN, NEWSWEEK
Jamie Johnson fue una turista accidental en Tailandia. Cuando viajaba con un grupo de canto cristiano, Johnson, estadounidense, diabética, sufrió una infección en el tobillo que afectó a sus riñones. Fue evacuada en avión de Malasia al hospital internacional Bumrungrad, en Bangkok, Tailandia, una institución de la que nunca había oído hablar, en un país en el que nunca había estado, en una ciudad que asociaba con shows eróticos en bares de cerveza. "Mi esposo en casa estaba pensando `estará en una choza de paja`", dijo Johnson.
Sin embargo, Johnson tuvo la suerte de aterrizar en una de las instalaciones médicas más eficientes del mundo. El año pasado el hospital trató a 400.000 pacientes extranjeros, -una cifra más alta que la de cualquier otro hospital del mundo- provenientes de más de 150 países, para tratar desde enfermedades del corazón, reemplazos de cadera, hasta implantes de senos. ¿La gran atracción?: medicina de nivel mundial a precios de países en desarrollo. "Los pacientes reciben una atención similar al de un hotel cinco estrellas", afirma Ruben Toral, el director de marketing del hospital.
A medida que los costos de salud ascienden, -los estadounidenses gastaron el año pasado el 16% del PBI en cuidado de salud- la idea de ir al extranjero en busca de salud se vuelve más y más atractiva. Más de 150.000 estadounidenses y europeos buscan tratamiento fuera de sus fronteras cada año, estima Josef Woodman, autor de Pacientes sin fronteras. Para las cirugías invasivas, los destinos preferidos son India, Tailandia, Singapur y Malasia. Hospitales grandes como Bumrungrad o la cadena india Apollo, cortejan activamente a los pacientes estadounidenses, europeos o de medio oriente. Sus sitios web pregonan sus acuerdos con lujosos hoteles cercanos para la recuperación post operación. Bumrungrad coordina que vayan limusinas a buscar a los pacientes en el aeropuerto, y los sheiks y las princesas se congregan en el Salón de Platino del hospital Apollo de Delhi. Abacas internacional, un administrador de viajes, dijo que el turismo médico en Asia podría generar más de 4,4 miles de millones en 2012.
Los negocios toman nota. Al menos 40 corporaciones firmaron un plan transoceánico que el United Group Programs, un seguro de salud en Boca Raton, Florida, empezó a ofrecer hace seis meses. Enviar a un empleado al extranjero puede ahorrar el 80% de los costos de una operación. Una angioplastia de 50.000 dólares en los Estados Unidos cuesta menos de 6.000 en Mohali, India, según Global Choice Health Care, una empresa que coordina procedimientos médicos en el extranjero.
Los encargados de Bumrungrad insisten que los extranjeros vienen no sólo por los precios más baratos y las comodidades lujosas. Los doctores del hospital, dicen, han sido formados en las mejores escuelas médicas de occidente y usan los equipos más avanzados. Y el servicio asombra a pacientes acostumbrados a las clínicas públicas. Un paciente de paso puede ver a un especialista en 17 minutos promedio. Los bajos costos en salarios permiten a los hospitales tailandeses emplear más personal.
"Algunas compañías de seguros médicos se acercan al turismo médico para reducir los costos y contentar a sus socios. Sólo es cuestión de tiempo antes de que el fenómeno se convierta en una subcontratación médica", dijo Mack Banner, el Jefe ejecutivo de Bumrungrad. "la gente va a dejar sus países, van a cruzar el océano para conseguir cuidados de salud", dijo. Para alojarlos, Bumrungrad está construyendo un centro de pacientes externos que doblará la capacidad el hospital a 6.000 por día. Eso son habitaciones para muchos turistas, accidentales o por decisión.
Ayunar, terapia contra todo mal
Hipócrates lo recomendaba para todo tipo de enfermedades. Moisés y Jesús lo hacían para acercarse a Dios. El ayuno ha sido practicado durante miles de años. Ahora la medicina moderna está empezando a apreciar sus poderes curativos.
Buchinger, en el lago alemán Constance, y algunas otras clínicas por todo el mundo, están empezando a ofrecer el ayuno entre sus terapias, y los turistas medicinales están acudiendo en masa.
Mediante el ayuno, los doctores en Buchinger se refieren a una dieta minimalista de 300 calorías por día -caldos de vegetales y jugos- que dura desde dos semanas a varios meses, acompañada por análisis de sangre, purgas y otros tratamientos. El director Francoise Wilhelmi dijo que muchas enfermedades difíciles de tratar, como artritis, alergias y varios desórdenes de la piel, se benefician del cambio de metabolismo que se produce cuando el cuerpo empieza a vivir de sus propias reservas. De los 2.000 invitados que acuden a ayunar cada año (la mitad de Europa del Sur, Estados Unidos y Medio Oriente), alrededor de un tercio llegan con serias dolencias. El resto viene a perder peso o a bajar el estrés.
El ayuno ha tenido últimamente un empuje desde la investigación médica. Estudios clínicos en Escandinavia han mostrado que el ayuno es un tratamiento efectivo para el reumatismo, especialmente si es seguido por una dierta vegetariana. En un estudio, el dolor y la hinchazón bajaron un tercio en una semana y se mantuvieron en ese nivel durante un año. Otros estudios han mostrado éxito en bajar la presión de la sangre y tratar el dolor crónico como el de la migraña o la artritis. Neurobiólogos de la Universidad de Gottingen han mostrado que cuando los pacientes ayunan, los niveles de estrés bajan y los niveles de serotonina suben (lo que puede explicar el bienestar que muchos pacientes declaran sentir) "Cuanto más lo observamos, más se parece el ayuno a un botón de resetear para los mecanismos de autorregulación del cuerpo", dijo Andreas Michalsen, director del Instituto para la Medicina Integral en la Universidad de Essen.
El ayuno sigue siendo controversial, en parte porque refiere a una gama de regímenes. Y las críticas dicen que los efectos raramente perduran a no ser que los pacientes cambien sus dietas. Aun así, los éxitos animan. A medida que la investigación se focaliza cada vez más en el vínculo entre la enfermedad y los factores del estilo de vida como la nutrición o el estrés, Wilhelmi está convencido que el ayuno emergerá como una corriente principal de la terapia. Hipócrates estaría orgulloso.
Oasis para los indios más pobres
Varios cientos de indios pobreS o de clase media esperan tratamiento para la fiebre del dengue, una enfermedad trasmitida por los mosquitos que llegó a proporciones casi de epidemia en Delhi este otoño. Enfermos y asustados, están recostados en esteras y mantas distribuidas en el pavimento en una cola al costado del camino en el que está la ambulancia y que sigue por la calle principal. Adentro, los doctores del All India Institute of Medical Sciences, (AIIMS), están trabajando para rechazar el brote del a veces mortal virus. Los mosquitos son también comunes en el campo del hospital, y una docena de los doctores de sala han contraido el dengue. Un estudiante de medicina murió.
Eso es lo que cuesta ser el mejor hospital público de India. En el último año el hospital, con unas 2.000 camas, trató a 3.5 millones de personas, logrando tasas de mortalidad y de infección comparables con los de las mejores instalaciones del mundo desarrollado, por precios en torno al dólar por día para los internados.
AIIMS puede hacer esto gracias a los fondos del gobierno, unos 100 millones por año. Como no gasta mucho en servicios, puede costear la compra de equipos de punta. Los residentes en AIIMS ganan unos 400 dólares por mes. Pero se quedan por otros beneficios -los doctores pueden estar uno o dos años trabajando en el extranjero, por ejemplo- y la oportunidad de trabajar con la última tecnología y obtener subvenciones para la investigación.
Ojo con las clínicas de Fyodorov
Moscú no brilla en nuestras mentes como un centro de excelencia médica. Los hospitales rusos suelen ser lugares lúgubres, y los suficientemente ricos como para costearlo van fuera del país en busca de cuidados médicos. La excepción es la red de clínicas fundadas por el doctor Svyatoslav Fyodorov, un pionero en microcirugía del ojo.
Fyodorov inventó la técnica de keratotomía radial, -más conocida como cirugía de corrección de miopía- en 1977. Una de las microcirugías de ojo usadas en todo el mundo, que consiste en hacer incisiones en la córnea para corregir la curvatura que causa la miopía. "Antes que Fyodorov empezara a operar con microscopio, las cirugías de ojo eran hechas casi con pico y pala", dijo Khristo Takhich, director general del Centro de Microcirugía de Ojo de Moscú. Fyodorov murió en un accidente en helicóptero en 2000.
Fyodorov inventó no solo la técnica de cirugía de ojo, sino también una cadena de ensamblaje en la operación que llevó la eficiencia de la industria a la sala de operaciones. Los pacientes anestesiados están acostados en mesas montadas en rieles pulidos y llegan, de a cinco por vez, a través de una puerta en el muro en el extremo del teatro de operaciones. Dos cirujanos y sus asistentes trabajan en la línea dedicando unos dos minutos por cada paciente, y cuando han terminado los pacientes se deslizan afuera de la sala, para ser reemplazados por un nuevo grupo. El método permite a los cirujanos tratar 40 pacientes de una sola vez; los 12 centros Fyodorov de Rusia hacen unas 27.000 operaciones de ojo por año. La vasta mayoría de los pacientes salen de la clínica el mismo día que son admitidos. Aunque el método en cadena puede sonar desagradable, fuerza a los doctores a estandarizar sus prácticas, lo que aleja los errores.
Entre las innovaciones de Fyodorov también estuvo la de organizar su clínica como una institución semiprivada, aun durante el comunismo, lo que le dio autonomía para pagar tasas competitivas y expandir el programa de investigación. Doctores estadounidenses y europeos aun vienen a formarse en los centros Fyodorov, lo que también implica un enérgico comercio de equipamiento de cirugía a China e India. Y los centros están trabajando con una compañía oftalmológica de Estados Unidos para desarrollar córneas artificiales. Pueden ser fábricas, pero las clínicas tienen un producto de nivel mundial.
Curando diabetes por computadora
Si alguna vez tiene la desgracia de sufrir una crisis de salud conocida como diabetes ketoacidosis (un estado severo de alto azúcar en la sangre) el hospital de Denver es uno de los mejores lugares en Estados Unidos para ir a atenderse. No porque los doctores demostrarán ser invaluables, sino por la red de computadoras presente en cada sala. Las computadoras conocen cada prescripción y tratamiento que un paciente diabético haya recibido en el hospital, y pueden decirle al doctor o enfermera con precisión como tratar la enfermedad: qué test de sangre, insulina y qué balance de electrolitos necesita el paciente. Un estudio reciente del hospital sobre la efectividad de este tratamiento estandarizado, asistido por computadoras, concluyó que la duración de las estadías de los pacientes había sido reducida en un 35%.
El hospital Denver Health abrazó por primera vez la tecnología en los 90, cuando intentaba alcanzar un difícil equilibrio financiero. Instituyó un sistema de cobro que automáticamente chequeaba las bases de datos del Estado para ver si un paciente tenía seguros privados, lo que inmediatamente ahorró millones de dólares por año. Luego empezó a escanear archivos médicos en papel y hacerlos disponibles en computadoras de los hospitales. En 1999 fue uno de los primeros hospitales en comprar, de la compañia alemana de tecnología Siemens, un sistema de acceso en línea a todos los detalles de los análisis y los tratamientos de un paciente en el hospital. Tres años después puso computadoras en cada sala, convirtiéndolas en el nexo clave en la atención del paciente. En vez de garabatear en un cuaderno, los doctores tipean órdenes y prescripciones directamente en la computadora.
Los doctores de otros hospitales tienden a resistir lo que llaman "medicina de receta", señalando que un régimen de atención de salud provisto por una computadora reduce su control sobre los pacientes. Pero en Denver Health, los médicos son jefes orgullosos de sus computadoras. "Nos liberan de intentar ser máquinas de memorizar y nos dan más tiempo para pensar y para estar con los pacientes", dice el doctor Rick Albert, director de servicios médicos del hospital. Si usted es un paciente, eso es algo que siempre disfrutará.
Víctima de malapraxis y su médico juntos en un plan contra los errores
Linda Keney, nacida con pie equino-varo, asumió que su cirugía de reemplazo de tobillo en el hospital de Boston Brigham and Women`s en noviembre de 1999 no sería una operación de riesgo. Sin embargo, un bloqueador nervioso inyectado por el anestesista Rick Van Pelt fue directo a su corazón, provocándole a Keney, que en ese momento tenía 37 años, un paro cardíaco. Fue salvada en una cirugía a corazón abierto.
Aun hoy nadie sabe con precisión qué es lo que pasó, pero la explicación más probable, dijo Van Pelt, es que la aguja haya pinchado una vena. Ni Van Pelt ni Kenney sostienen que el doctor cometió un error, pero "fui responsable", dijo Van Pelt. "Provoqué un horrible hecho adverso con un procedimiento estándar".
La tendencia en el "manejo del riesgo" de los hospitales suele ser no hablar de los eventos adversos, y el hospital Brigham se sumó a la norma, brindándole a Keney poca información después de que se fuera a su casa. Pero Van Pelt tomó el inusual paso de mandar a Keney una larga carta de disculpas, en la que le ofrecía hablar. Seis meses después, los dos tuvieron una conversación abierta y ella le ofreció al doctor su perdón. "Ese fue un momento muy profundo", dijo él. "Sentí como si volviera a la vida".
Desde entonces, Van Pelt y Keney han formado un equipo para hablar sobre su experiencia y abrir líneas de comunicación entre doctores, hospitales y pacientes. En julio, el hospital lanzó un Equipo de Apoyo de Pares, que conecta a doctores y enfermeras con sus colegas después de los eventos adversos.
Hoy, Brigham es un líder en seguridad de los pacientes, y en la apertura cuando las cosas salen mal. "Es una nueva cultura, de decir, sí, tuvimos un problema, ahora arrojemos luz sobre él e intentemos arreglarlo, más que intentar cubrirlo", dijo el jefe médico Andy Whittemore.
En "paseos de ejecutivos", el equipo visita a los médicos del hospital y les pregunta "¿Qué le ha preocupado últimamente? ¿Ha sentido que puso en riesgo a algún paciente? ¿Prescribió alguna dosis equivocada?".
El hospital también lanzó un "sistema de reporte de incidentes" computarizado, para que los problemas puedan ser documentados y manejados con rapidez y eficiencia. También invirtió diez millones de dólares para crear un sistema de dispensador de medicamentos de alta tecnología, completado con códigos de barras, que ha reducido los errores de medicación en un 80%. Para Keney y Van Pelt, la nueva cultura de seguridad es alentadora. La entera experiencia, dijo Van Pelt, "ha restaurado mi humanidad".
L a mala praxis
Expertos en trasplantes
El doctor Jean Michel Dubenard no le tiene miedo a la notoriedad. Cuando colideró el primer trasplante de rostro del mundo, el de la mujer francesa Isabelle Dinoire (a la derecha) en noviembre de 2005, fue criticado por ser un oportunista preocupado por llenar los titulares a expensas de su paciente. Pero después de un año, Dinoire evoluciona bien, y Dubernard no tiene por qué disculparse. "Tengo 65 años, estoy en el final de mi carrera. Cuando miro hacia atrás, me siento orgulloso de lo que he hecho" dijo.
La audacia de Dubernard ha impulsado al departamento de urología y cirugías de trasplante del hospital Edouard Herriot en Lyon, Francia, al reconocimiento mundial. El doctor francés se formó en los 60 con el doctor y premiado por el nobel Joseph Murray, en Harvard. Los métodos y técnicas aprendidos durante su aprendizaje en Estados Unidos -como las formas de mejorar el funcionamiento de órganos trasplantados, o de evitar su rechazo- fueron claves para su práctica de trasplantes en Francia. Su unidad ha perfeccionado técnicas para trasplantar páncreas y otros órganos que son ahora usados en todo el mundo. Lideró el primer equipo que completó un transplante de mano exitoso, en 1998, y el primero en trasplantar dos manos de una vez, en 2000. Su éxito atrae ahora un fuerte flujo de pacientes extranjeros; su equipo lleva adelante unos 120 trasplantes de riñón por año.
Dubernard trabaja ahora en promover la "transplantología", como se llama esta práctica, al estatus de disciplina médica. Quiere combinar dos de los centros de transplante más importantes de Francia, en Lyon y Nantes, para producir el incuestionable líder mundial en el campo. "No hacemos esto por dinero o fama", dice. Cualquiera sea la razón, sus pacientes tienen razones para estar agradecidos.
Abrirse, disculparse, informar, ser responsable
Se están haciendo progresos en la reducción de los errores médicos, pero nunca podrán abolirse completamente. En marzo, los 14 hospitales afiliados con la escuela médica de Harvard realizaron una declaración consensuada sobre los errores médicos, llamando a una completa, abierta y honesta comunicación con los pacientes después de un evento adverso. Cinco pasos esenciales fueron identificados.
1. Decirle al paciente y a la familia lo que ocurrió. Los doctores deberían inicialmente sólo describir los hechos y no especular sobre cómo o por qué ocurrió el error.
2. Tomar responsabilidad. La mayoría de los errores son causados por muchos factores, algunos más allá del control de una sola persona. Y la manera más efectiva de prevenirlos es fijar sistemas y procedimientos más que culpar a los individuos.
3. Disculparse. La compasión desactiva el enojo y empieza a restaurar la confianza.
4. Explicar lo que será hecho de manera diferente en el futuro. Saber que algo bueno saldrá del error ayuda a los pacientes y familias a manejar el dolor o la pérdida causados.
5. Una apertura completa junto al pedido de disculpas es una idea cuyo tiempo ha llegado. Los doctores siempre supieron que era lo correcto. Ahora, parece, también es lo más inteligente.
(Toda la declaración puede encontrarse en macoalition.org)
Contra los males del trópico
Las amarillentas imágenes en la entrada de la clínica de pacientes externos del hospital de Londres para Enfermedades Tropicales contrastan con la fachada futurista de vidrio. Los viejos dibujos muestran una serie de barcos amarrados en el Támesis, en el puerto de Greenwich. Un navío, de en torno a 1821, tenía instalaciones para aislar y tratar a 181 marineros que volvían de los trópicos. A medida que el imperio británico se expandió, el hospital flotante se mudó a un local en la tierra, y gradualmente se transformó en uno de los centros líderes del mundo para el estudio y tratamiento de enfermedades tropicales y otras enfermedades infecciosas. Hoy el hospital incluye una clínica de pacientes externos que ofrece cada año consejos de salud y vacunas a más de 8.000 viajeros de negocios o placer con destino a países alejados. La rama académica del hospital, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, está involucrada en proyectos de investigación desde Africa hasta Afganistán, lo que hace de sus doctores expertos en enfermedades que se expanden más rápidamente que nunca debido a la inmigración y a los viajes alrededor del mundo.
Uno de los más importantes roles del hospial es ayudar a los países menos desarrollados a tratar y manejar condiciones endémicas como la malaria, la lepra y la tuberculosis. El centro de malaria del hospital, con avanzadas instalaciones, trae el último equipamiento clinico desde áreas remotas. A través de los años el hospital ha se ha focalizado en el estudio de cómo se propagan las enfermedades infecciosas, un área que se ha vuelto particularmente vigente a partir de la gripe aviar y otras enfermedades globales. Desde 1999, el hospital, en colaboración con clínicas europeas, ofrece un sistema de alerta temprana para brotes de viruela, cólera y botulismo. Quizás por añoranza de su origen como hospital flotante, la adaptación a los cambios ha sido parte del comportamiento de este hospital desde el principio.
Maestros en microcirugía
Aunque la ciudad de Jenin en Cisjordania es conocida por sus militantes y sus batallas con Israel, el adolescente palestino Ahmed Fakhouri fue herido de una manera más convencional: un accidente de auto, casi fatal. Una parte del parabrisas se rompió durante la colisión y cortó la parte izquierda de su cara y varias arterias mayores, paralizando los músculos faciales. "Sentí que mi vida había terminado", recordó Fakhouri. "Me escondía de la gente, aún de mi familia, porque no quería que me vieran". Fakhouri se recuperó en la mesa de operaciones del doctor Eyal Gur, un cirujano plástico y jefe de la Unidad de Microcirugía en el centro médico Sourasky en Tel Aviv. Sourasky es uno de los centros líderes en el tratamiento de pacientes que sufren de parálisis faciales a raiz de desórdenes neurológicos, lo que suele dejar congelados los bordes de la boca. Después de una complicada cirugía Fakhouri recobró suficiente control sobre sus músculos faciales como para hacer algo que no había hecho desde el accidente: sonreír.
Gur es especializa en uno de los terrenos más díficiles de la cirugía -el rostro humano tiene más terminaciones nerviosas y músculos que la de cualquier otro animal-. Primero, trasplanta un nervio sensorial de la pantorrila del paciente a la parte no paralizada de la cara, conectándolo como una extensión a un nervio motor activo. Espera, generalmente por unos nueve meses, mientras el nuevo nervio crece y alcanza la zona paralizada de la cara. Entonces toma un músculo de la cara interna del muslo del paciente y lo une a la intrincada red de arterias y venas faciales. Las fibras nerviosas alcanzan el músculo implantado en unos seis meses, y el paciente puede volver a sonreír. "Es una celebración cuando el niño vuelve a la clínica y sonríe por primera vez", dice Gur. "Por eso hago lo que hago".
Los pacientes terminales y sus familias tienen lo que necesitan
Alguien va a tener que inventar una nueva palabra para describir el tipo de casos a los que se enfrenta la doctora Diane Meier, directora del programa de cuidados paliativos en el Centro Médico Monte Sinaí, en New York -"complicados" simplemente no basta-. Un paciente típico: una mujer de 93 años, con un reciente diagnóstico de cáncer de páncreas, que no puede comer y necesita medicación para el dolor todo el día, que fue la única que cuidó de su hermana demente de 90 años. Meier y su equipo de 14 personas en el Monte Sinaí tratarán en torno a 1.000 pacientes similares este año, cada uno de ellos un enredo desalentador de temas médicos, psicológicos, sociales y espirituales. Para la mayoría, la muerte está cercana. Podría ser en horas, podría ser en meses, pero no hay otro pronóstico. Son exactamente el tipo de pacientes que suelen perderse en el actual sistema de salud, hiperespecializado y dirigido hacia la cura.
Pero gente determinada como Meier están transformando la manera en que los hospitales de Estados Unidos atienden a los enfermos más graves. La medicina paliativa, un acercamiento de equipo holístico a las enfermedades avanzadas, se focaliza en controlar los síntomas (especialmente el dolor), estableciendo metas de tratamiento realistas y mejorando la comunicación entre todas las partes involucradas en un caso. Cuando se hace bien, los pacientes sufren menos, las familias tienen más control y los costos de los hospitales se reducen, aun cuando la calidad de la atención mejora. El área de trabajo está creciendo. Entre 2000 y 2004, el número de programas de cuidados paliativos en los hospitales del país saltaron de 632 a 1.102, lo que significa el 27% de todos los nosocomios.
Después del control del dolor, la comunicación es el trabajo más importante del equipo de cuidados paliativos. La mayor parte de los beneficios -desde evitar procedimientos innecesarios a conseguir que pacienes muy enfermos vuelvan a sus casas- depende de eso. "Comunicación suena fácil, pero requiere una cantidad enorme de experiencia y habilidad", dice Meier. "Y consume una cantidad de tiempo increíble. No puedes apurar a un paciente o a una familia en estas conversaciones, o puede ser que nunca logres empezar". La palabra para eso -cuidado- sí que funciona en este caso.
