Glaucoma Amenaza silenciosa

dra. alicia martinez

Médica oftalmóloga de UCM

El glaucoma es reconocido como causa principal de ceguera, afectando a personas mayores de 40 años. En las últimas décadas se modificaron algunos conceptos de la enfermedad que permitieron su diagnóstico con mayor precisión y en forma más temprana, y ello mejoró su evolución y pronóstico.

Uno de los conceptos modificados fue la relación rígida, antes establecida, entre la ceguera y el aumento de presión intraocular. Se comprobó que los niveles por encima de los 20 mm Hg. establecidos como límite normal, existen en personas normales entre el 7 y 10% de la población, y hasta el 25% de los mayores de 65 años normales. Por otra parte, se comprobó también que hasta un 50% de los afectados por la enfermedad cursaban con presiones intraoculares por debajo de 22 mm Hg.

A pesar de lo dicho, el registro de presión intraocular elevada sigue siendo un signo de importancia primordial en el glaucoma, aunque no sea un signo exclusivo. Tiene valor fundamentalmente para el seguimiento de la marcha de la enfermedad y para comprobar la respuesta al tratamiento. Además, las acciones terapéuticas se concentran básicamente en diferentes maniobras, que evitan el aumento de la presión intraocular como factor que empeora la evolución.

Aún no ha sido suficientemente aclarada la causa determinante de la enfermedad, tanto en quienes la inician con hipertensión intraocular como en quienes presentan alteraciones del nervio óptico con presión intraocular normal. Tampoco se conoce con precisión la causa que lleva a la hipertensión intraocular. Sólo se sabe que una vez establecida, contribuye como factor de riesgo principal para el progreso de la enfermedad.

Se comprobó que existe una predisposición genética hereditaria para padecer glaucoma, y esta predisposición determina tanto una aparición más temprana como una evolución más rápida y progresiva, agresiva. Se plantea como una mayor susceptibilidad del nervio óptico para sufrir daños. En estudios contemporáneos que analizan el proceso, se asoció la progresiva "excavación" que padece el nervio óptico relacionando su destrucción con un proceso de apoptosis celular, fenómeno conocido como de "suicidio celular" por el que la célula (en este caso la célula nerviosa) deja de regenerarse. Según esta teoría, la hipertensión intraocular no sería la primera causa relacionada con la neuroprotección y regeneración del nervio óptico, aunque influya luego decisivamente para empeorarlas.

CLINICA. Existe una forma aguda de glaucoma que es poco frecuente. Su sintomatología se desencadena de modo abrupto, con dolores oculares, visión nublada y visión de halos de colores similares a los del arco iris. En dicho caso el enfermo debe consultar inmediatamente al oftalmólogo para hacer diagnóstico y evitar la progresión del trastorno.

La forma crónica de glaucoma es la más frecuente y la más peligrosa, pues suele ser asintomática y sólo puede detectarse (para prevenir sus peores efectos) por exámenes oftalmológicos específicos. Al inicio puede presentarse por leves dolores de cabeza, a menudo matutinos, que se asocian a una progresiva dificultad para ver de noche, con enrojecimiento recurrente de uno o de ambos ojos, y más tarde, con visión nublada y/o dolor ocular. Lo más característico es la pérdida de visión periférica, es decir, la percepción de objetos alejados del centro del campo de visión hacia los lados, arriba y abajo. Cuando este proceso progresa y se agrava, en su máxima expresión llega a la "visión de túnel", etapa previa a la ceguera total.

En muchos casos es lamentable comprobar que el paciente, que comenzó con presbicia, realizó un cambio frecuente de graduación en sus anteojos, pero no hizo diagnóstico de su enfermedad y perdió un valioso tiempo para su tratamiento.

DIAGNOSTICO. Más allá de la existencia o no de síntomas clínicos, el diagnóstico se realiza sobre tres criterios que surgen de la realización de las siguientes maniobras oftalmológicas: a) medida de la presión intraocular, b) análisis de estructuras visibles en el examen del fondo de ojo, y c) determinación del campo visual (campimetría).

El primer criterio de diagnóstico es el de "hipertensión intraocular". Pese a la importancia de los demás criterios, un registro mayor de 20 mm Hg. sigue siendo el signo central de la enfermedad aunque no sea patognomónico. Su importancia deriva de los problemas vasculares que dicha hipertensión ocasiona en la cabeza del nervio óptico (o papila). Este efecto mecánico de presión intraocular elevada determinaría una verdadera "neuropatía óptica isquémica" al comprimir y dejar sin aflujo de sangre las células nerviosas de la papila.

El examen del fondo de ojo a través de un oftalmoscopio (que introduciendo un rayo de luz permite observar el interior del ojo) evidencia el estado de diferentes estructuras anatómicas, como son las arterias (único punto de visualización directa) y de la papila. El examen de la papila que es la cabeza del nervio óptico resulta de fundamental importancia para el diagnóstico precoz del glaucoma.

Para la Academia Americana de Oftalmología, los patrones preferidos para el diagnóstico del glaucoma resultan del grado de "excavación" que sufre la cabeza del nervio óptico o papila, llevando al llamado "ángulo abierto" (formado entre la córnea y la inserción del iris) que resulta del desgaste del disco óptico. Estos cambios morfológicos traducirían de modo específico la existencia del glaucoma como enfermedad óptica progresiva de causa multifactorial. La excavación que determina el ángulo abierto de la papila (cabeza del nervio óptico) resultaría de la pérdida de células ganglionares retinianas por apoptosis.

Correlacionar la presión intraocular con el ángulo abierto es de utilidad para seguir la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Por último, la campimetría, o determinación del campo visual, tiene especial importancia cuando el examen del fondo de ojo es dudoso y existen presiones intraoculares menores de 20 mm Hg. El nervio óptico puede presentar un aspecto anormal pero la relación copa-disco (normalmente de 0,6) puede ser mayor por elongación del nervio óptico. En dichos casos debe complementarse el examen estudiando los campos visuales (con perimétrica automatizada de onda corta).

El campo visual se altera en forma lenta y progresiva en el curso de varios años, llevando a la pérdida total de la visión. Esta evolución impide que el paciente sea consciente de ella.

Pero los cambios oftalmológicos registrados son característicos y pueden medirse para realizar el diagnóstico tempranamente, evitando la progresión a la ceguera total cuando ésta es ya irreversible e irrecuperable. Hay una correlación entre el campo visual y las imágenes que se ven en el fondo de ojo.