LA FISCALIZACIÓN EN UN CLICK

Ojos que no ven

El procedimiento por el que hoy se habilitan los servicios de salud demora varios años. El personal destinado a las inspecciones se redujo a la mitad y miles de expedientes se acumulan en el MSP, que ahora planea solucionar el problema otorgando las habilitaciones vía web.

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Foto: Fernando Ponzetto

Cientos de prestadores de salud con sus tantas sedes, sus emergencias, sus CTI, sus salas de internación, sus maternidades. Cientos de empresas que elaboran productos químicos, de higiene, cosméticos. Decenas de laboratorios, importadores, distribuidores y fabricantes de productos farmacéuticos. Desde empresas que hacen alimentos modificados para diabéticos o celíacos, hasta compañías que ofrecen control de plagas. Las clínicas privadas, las emergencias móviles, los IMAE, los que venden tecnología médica. Todos ellos están bajo el ojo fiscalizador de tan solo 21 inspectores.

La división Fiscalización del Ministerio de Salud se creó en 2009 en el marco de la reforma sanitaria. Antes, cada área del ministerio llevaba a cabo las inspecciones vinculadas a su rubro y luego concedía las habilitaciones, lo que se prestaba para tráfico de influencias. Cuando se diseñó la nueva división, dedicada exclusivamente a la inspección —la habilitación depende de otras dos áreas, al igual que el control de casas de salud, ópticas, psiquiátricos y lo que tiene que ver con la salud ocupacional y ambiental— se llamó a concurso y se la dotó de 53 profesionales entre médicos, licenciados en enfermería y químicos. Hoy, siete años después, en esa división quedan 26 funcionarios, cinco de los cuales no realizan tareas inspectivas sino administrativas o de supervisión. La deserción fue del 51%.

El desmantelamiento de Fiscalización no fue algo premeditado de parte del ministerio. Más bien fue la consecuencia de pagarles a los inspectores salarios que no contemplan la alta dedicación y las incompatibilidades laborales que se les exigen. Hace años que lo vienen reclamando a sus superiores sin éxito. Lo plantearon dos veces en el Parlamento, y nada.

Según información recolectada por los mismos funcionarios de la división, sus remuneraciones son las más bajas entre quienes inspeccionan dentro del Estado. Sus pares de la Dirección General Impositiva, por ejemplo, cobran más del doble (ver recuadro en la página siguiente).

Con menos funcionarios e igual o más trabajo, sucedió lo obvio: los expedientes empezaron a acumularse en el MSP. Son tantos que nadie lleva la cuenta. Hay algunos que llevan más de 10 años deambulando por los pasillos del ministerio.

Hoy las empresas sin habilitación son más que las que están en regla. El mayor atraso está en los servicios de salud donde, de acuerdo a estimaciones de los inspectores, alrededor del 85% funciona sin el visto bueno del MSP. Los médicos fueron los mayores desertores: en 2009 eran 13 y hoy son cuatro.

Consciente de la necesidad de introducir modificaciones en el procedimiento, el gobierno emitió un decreto que cambia las reglas del juego: las habilitaciones se empezarán a conceder vía web mediante el llenado de formularios que tendrán el peso de una declaración jurada. La fiscalización personal se limitará a ciertas situaciones. Además, al momento de solicitar la habilitación las empresas recibirán un permiso de funcionamiento por un año.

"Era un sistema obsoleto", justificó la subdirectora de Salud del MSP, Raquel Rosa. "Tenemos claro que no podía seguir funcionando así. Ameritaba evaluar el mejor mecanismo para acelerar y tener una fiscalización más dirigida, más inteligente. Es imposible pensar que uno puede ir a ver cada lugar previo a decir está habilitado", sostuvo.

En la división Fiscalización, en cambio, entienden que el nuevo mecanismo hará de la habilitación un mero "acto de fe", en palabras de la química Laura Ross. Más tajante aún fue la médica Alicia Aznarez, también integrante del equipo de inspectores, que opinó que se pretende "disfrazar la falta de control" con una suerte de habilitación generalizada.

Expediente en viaje.

Exactamente 2.753 días —siete años y medio— pasaron desde que la empresa equis solicitó la habilitación hasta que la obtuvo. El caso está plasmado en una consultoría que realizó la empresa Infodynamic, a cargo de la química Eleonora Scoseria, y que fue presentada en diciembre de 2014 en una actividad de la Dirección Nacional de Industrias. El MSP tardó 2.627 días en generar un proyecto de resolución ministerial, 33 días más en hacer la resolución, y otros 93 días en emitir el certificado de habilitación para aquella empresa.

Según esa misma consultoría, que tuvo entre sus objetivos estimar las ineficiencias del sistema de registro, y que fue solicitada por Uruguay XXI, el 59% del tiempo del proceso transcurre en el MSP y el 41% en la empresa que solicita la habilitación.

Las culpas son compartidas. Por un lado, el ministerio demora mucho más de la cuenta en dar curso al trámite que se inicia. Por el otro, las empresas suelen encarar sin mucha premura las observaciones de los inspectores de Fiscalización.

Esa es justamente una de las varias críticas formuladas por la Auditoría Interna de la Nación (una dependencia del Ministerio de Economía) en un informe elaborado en 2013: "No se establecen plazos en las distintas etapas del proceso, o en los casos que se determinaron no consta un seguimiento formal de su cumplimiento".

Los inspectores Laura Ross y Fernando Trucco, ambos químicos farmacéuticos, solo recuerdan dos casos en los últimos siete años en los que el MSP aplicó multas por faltas graves. Las sanciones están previstas en un decreto, pero según ellos ni siquiera las autoridades conocen la normativa.

El ministerio tampoco les cobra a las que dejan pasar meses sin corregir las observaciones. Así, las empresas reciben una, dos, y hasta 10 veces al equipo de Fiscalización sin tener que desembolsar por ello más que el monto inicial por haber solicitado la habilitación. "Si yo, empresa, recibo al ministerio ene veces y no me multa ni me cierra, imaginate la comodidad...", razona Ross.

El informe de la AIN es lapidario. "La antigüedad de las solicitudes, las demoras en el proceso de fiscalización, la falta de control en los plazos y la falta de comunicación del otorgamiento de prórrogas no contribuyen a cumplir eficazmente el ejercicio de la vigilancia sanitaria", advierte.

Pese a que, en teoría, la habilitación es un trámite que obligatoriamente debe hacerse antes de empezar a funcionar, la AIN constató que tres de cada cinco servicios de salud no habían siquiera hecho la solicitud al MSP. Al respecto, los auditores entienden que el procedimiento implementado "no garantiza la vigilancia" y, por ende, incrementa "la probabilidad de que se materialicen eventos que repercutan en el usuario, con la consiguiente responsabilidad directa del MSP".

De una muestra de 379 expedientes al 25 de febrero de 2013, la AIN encontró que el 47% de las solicitudes de habilitación tenían una antigüedad promedio mayor a 786 días (más de dos años). El 46% se encontraban en etapas previas a la asignación de inspectores, con una antigüedad promedio de 432 días (más de un año). El 21% de las solicitudes contaban con al menos una inspección realizada sin aval del supervisor o sin que el interesado hubiera levantado las observaciones, con una antigüedad promedio de 184 días (seis meses).

De otra muestra de 19 expedientes seleccionados al azar, la AIN verificó que todos ellos eran servicios que ya habían empezado a funcionar, y que incluso tres de ellos habían cerrado antes de haber sido habilitados por el ministerio.

A la luz de estos datos, esa división estatal considera en su informe que la política de habilitaciones del MSP padece de una "falta de oportunidad".

El informe destaca que para las empresas que cuentan con la habilitación tampoco hay una política de seguimiento. "El monitoreo se limita a las inspecciones motivadas en denuncias", agrega la AIN. La normativa establece que cada cinco años habría que renovar el trámite. A su vez, los auditores señalan que no se conserva evidencia documental del chequeo de los requisitos mínimos que deben cumplir las instituciones. Se identificó, además, que en algunos expedientes figuran como responsables personas que ya no siguen en las empresas en cuestión.

"De la evaluación realizada en la división Fiscalización, en referencia al ejercicio de su competencia en la inspección de todos los prestadores de servicios de salud, se concluye que la estrategia, políticas y procedimientos utilizados, no garantizan una gestión de riesgos que elimine, disminuya o prevenga a tiempo los impactos negativos en la salud. Las inspecciones no abarcan el universo de los servicios de salud y carecen de oportunidad en su ejecución. Asimismo la inexistencia de seguimientos continuos en las instituciones ya habilitadas no permite garantizar que las mismas conserven las condiciones adecuadas", remata la AIN.

Una habitación del Hospital de Clínicas algunos años atrás. En ese hospital las condiciones edilicias son muy dispares. Foto: Ariel Colmegna.
Una habitación del Hospital de Clínicas algunos años atrás. En ese hospital las condiciones edilicias son muy dispares. Foto: Ariel Colmegna.

A impulso de denuncias.

Los inspectores confirman cada punto de ese informe. "El ministerio tiene una actitud reactiva, no proactiva", plantea la química Ross. La sensación de varios de ellos es que su función es la de "apagar incendios". Entre los expedientes que cada mes se les entregan para ir a fiscalizar —con un criterio que desconocen— a menudo se cuelan ciertos "pedidos especiales", como por ejemplo la habilitación del IMAE del Hospital Militar, que en 2014 se otorgó en tiempo récord por un interés especial de la anterior administración.

Buena parte de su trabajo consiste en ir a verificar denuncias de irregularidades. "Si hay denuncias en las emergencias, vamos a las emergencias. Si hay denuncias en las maternidades, allá vamos nosotros. El MSP no tiene una hoja de ruta", sostiene Ross.

Alicia Aznarez, una de los cuatro médicos que aún conserva la división Fiscalización, contó que hace cuatro años, aquel domingo de marzo que saltó la denuncia de los supuestos enfermeros asesinos del hospital Maciel y la Asociación Española, ella fue la encargada de ir a buscar evidencia de lo denunciado. Estuvo desde el mediodía hasta la medianoche, y no encontró nada que los incriminara. Como consecuencia del escándalo, días después salieron a recorrer los servicios de salud de todo el país porque el ministerio quería saber cómo se estaba manejando la morfina y la medicación en general en otros lugares. Lo que se encontró fue que lo del Maciel y la Española podría haber sucedido en cualquier otra institución.

Los inspectores se quejan de que actúan "a impulso del periodismo". Si los medios dan cuenta de una omisión mortal, como en el caso de aquella parturienta de Paso de los Toros, al día siguiente se les pide un informe sobre el funcionamiento de, por ejemplo, las maternidades. En mayo, luego de que el diputado blanco Martín Lema denunciara las carencias edilicias de la emergencia del Hospital Pasteur —fruto de una recorrida nocturna sin permiso de ASSE—, debieron también ellos visitar las emergencias públicas y elaborar un informe para el MSP.

Según Aznarez y el resto de los inspectores que dieron su testimonio para este informe, salvo por denuncias puntuales, prácticamente no se fiscalizan los servicios de ASSE. "Es el gran perdonado", coincidieron. Aseguraron que solo algunas policlínicas han conseguido la habilitación del ministerio.

Esa información, así como el porcentaje de servicios de salud habilitados a la fecha, fue consultada en el MSP pero los datos no estaban sistematizados.

En busca de solución.

Si bien el decreto que cambiará el procedimiento de habilitación es de febrero, aún no se ha aplicado cabalmente porque requiere del desarrollo de un complejo sistema informático que todavía está en elaboración, según dijo la subdirectora de Salud, Raquel Rosa.

En este momento se están terminando de armar los formularios que las instituciones deberán descargar. Así, los responsables técnicos y legales declararán si cumplen con todo lo que hoy se fiscaliza: desde la existencia de baños para personas con discapacidad hasta la cantidad de enfermeros por cama, pasando por toda clase de protocolos de actuación. Cuando se reconozca la falta de algún requisito, se deberá presentar un "plan de mejora" para incorporarlo.

Quienes ingresen la solicitud de habilitación serán responsables también de responder en caso de que el MSP les pida más documentación. De esa forma, el ministerio procura ganar un interlocutor directo para evitar los largos silencios que a menudo reciben de las instituciones.

Rosa dice que el nuevo mecanismo es el que se aplica con éxito en otras partes del mundo. A su juicio, "no se pierde nada" con el cambio. Los inspectores seguirán yendo a fiscalizar pero con un criterio "de riesgo". Por ejemplo: los block quirúrgicos serán controlados personalmente con mayor periodicidad que las policlínicas. "Eso permitirá optimizar y tener mayor llegada. Pero todo en algún momento se va a fiscalizar", aseguró. La jerarca estima que el sitio web estará pronto en marzo del año que viene. A partir de entonces todo el papeleo y la demora de la que hoy adolece el sistema se verán reducidos a algunos "clicks".

Una junta evaluará la "pertinencia" de servicios.

El decreto 60/2016, promulgado el 29 de febrero, establece varios cambios al sistema actual de habilitación de servicios de salud y de incorporación de equipamiento médico. Entre otras cosas, la nueva reglamentación habla de utilizar "las herramientas informáticas actualmente disponibles", anuncia la elaboración de un "manual de procedimiento de habilitaciones" y la creación de una "Junta de Evaluación de Pertinencia", que estará integrada por varias autoridades del Ministerio de Salud. Raquel Rosa, subdirectora de Salud, explicó a El País que el cometido de la junta será realizar la evaluación previa a toda incorporación y creación de nuevos servicios. "Se hará un análisis de viabilidad para ver si son pertinentes para el sistema. Esto ya funcionaba para algunas partes, ahora se amplía. Es buscar la racionalidad y la complementación de los servicios", indicó la jerarca.

Un reclamo salarial desoído y casi imposible de contemplar.

Motivados a conseguir una mejor remuneración por sus tareas, los integrantes de la división Fiscalización se propusieron averiguar los salarios de algunos de sus pares en el Estado. Fue así que descubrieron que los inspectores de la Dirección General Impositiva cobraban, a diciembre de 2014, un nominal que prácticamente duplica el de ellos. En la DGI, al igual que en Fiscalización del MSP, el título universitario es excluyente, se exige alta dedicación y se establecen incompatibilidades laborales. Por ejemplo, un químico de Fiscalización no puede ser a la vez director técnico de un laboratorio, y un contador de la DGI no puede llevar los números de una empresa privada. En la DGI el inspector cobra, por 40 horas semanales, $ 110.286. Su homólogo del MSP, en cambio, percibe, por la misma carga horaria, $ 58.280 si ingresó en 2009-2010, y $ 49.771 si se incorporó en 2014.

La comparación con los técnicos del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social es aún más reveladora. Allí a los inspectores no se les exige título universitario, trabajan 30 horas semanales en vez de 40, y su salario nominal va de los $ 73.725 a los $ 80.125.

"El cuerpo inspectivo entiende en este punto que tanto la tarea recaudadora-fiscalizadora de la DGI, como la tarea fiscalizadora del MTSS, son tan importantes como las tareas de fiscalización en el área de la salud, sino más aún", escribieron los funcionarios de Fiscalización en una carta que hicieron llegar al director general de Secretaría, Humberto Ruocco, el 1 de febrero de 2016. Allí solicitan un aumento salarial bajo el argumento de que actualmente no se les remunera la exigencia de incompatibilidad y alta dedicación, y de que sus salarios son sensiblemente menores a los de otros cuerpos inspectivos del Estado. A su vez, ponen sobre la mesa la alta deserción que hubo en la división —lo que atribuyen, sin dudas, a los aspectos salariales— y reclaman que no se los incluyó en una ordenanza de 2013 de aumento salarial a personal del MSP.

Ruocco nunca respondió la carta, según dijeron a El País los funcionarios de Fiscalización. Mantuvieron una reunión con el director de Salud, Jorge Quian, pero tampoco tuvieron eco. Su reclamo fue planteado también ante las autoridades de la administración anterior. En febrero, pocos días antes del cambio de gobierno, se reunieron y les solicitaron que trasladaran el tema a la administración entrante, lo cual les consta que nunca ocurrió. Tiempo después, las autoridades anteriores les comentaron que si no habían tenido éxito en su reclamo fue porque no habían sabido explicar bien su rol.

El peregrinaje de los inspectores de Fiscalización también tuvo como escenario el Parlamento. En agosto y en setiembre de 2015 visitaron a los diputados de las comisiones de Salud y Presupuesto. Les presentaron las mismas inquietudes, argumentaron de la misma forma, y tampoco tuvieron suerte.

En la versión taquigráfica de Presupuesto consta que el diputado blanco Jorge Gandini analizó las posibilidades reales de que, en el marco del presupuesto quinquenal del MSP, se pudiera destinar una partida para atender su reclamo. Gandini identificó que el MSP podría reasignar dinero previsto para abonar compromisos de gestión. "Otra forma de hacer esto no existe, y aunque el Parlamento tenga voluntad —que es un tema aparte—, eso está fuera de nuestras posibilidades", se sinceró el legislador.

Consultada para este informe, la subdirectora de Salud, Raquel Rosa, dijo no estar al tanto de la reivindicación salarial ni del nivel de deserción en Fiscalización, pero aclaró de todos modos que el tema pertenece a la órbita de Secretaría.

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