TRAS EL COVID

Li-Fei Che espera desde hace un año que la operen de un dedo de la mano izquierda, que le duele casi cada día tras un accidente que sufrió tiempo atrás. Pero no ha tenido suerte. Javier Portela aguarda desde antes —allá por abril de 2020, cuando el COVID-19 todavía era algo nuevo— para que se concrete una ansiada operación de estrabismo. Lucía García, en cambio, es una anciana que vive en un residencial y cuenta que una compañera se cayó, pero se negó a salir a hacerse una radiografía. Tenía miedo porel coronavirusy prefirió aguantar el dolor.

Estas historias, que en el fondo son muy pequeños dramas personales, se desarrollan más adelante en este artículo y tienen algo en común: son pacientes que vieron relegados sus tratamientos médicos debido a la emergencia sanitaria. Se sabe, la pandemia complicó todo y también postergó operaciones, consultas y exámenes médicos.

¿Y cuántas operaciones se postergaron, en concreto? El Sindicato Anestésico Quirúrgico estima que unas 60.000. El presidente del gremio, Daniel Montano, dice a El País que es una cifra aproximada de las cirugías coordinadas que se dejaron de realizar durante la pandemia, pero agrega que la cifra exacta no se sabe porque los médicos suelen no anotar cuando difieren las operaciones.

“Sin embargo, en tiempos normales en Uruguay se operan 15.000 pacientes al mes, de los cuales 9.000 pertenecen al sistema de salud privado y 6.000 al público. Si durante la pandemia solo se operaron los casos de urgencia, emergencia y los oncológicos, que son algo menos del 50% del total, quedaron unos 6.000 pacientes con cirugías postergadas por mes”, dice Montano. Y agrega: “Estas cifras son molestas para los prestadores de salud y para el gobierno. Es información sensible que se maneja con discreción, sobre todo cuando los corralitos mutuales están abiertos. Pero los cálculos dan eso, no hay vuelta”, agrega Montano, quien trabaja en su especialidad en el Casmu y en CAMY.

Montano reconoce que algunos prestadores operaron 15% o 20% por debajo de lo habitual durante la pandemia, tal como dice la Junta Nacional de Salud (Junasa), pero que otros lo hicieron al 50%. “Cada prestador manejó la pandemia lo mejor que pudo”, agrega.

No todos están de acuerdo con esos cálculos. Carlos Cardoso, vocero de la Coordinadora Nacional de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, asegura que la diferencia de cirugías realizadas entre 2019 y 2020 es de unas 17.000. El representante de las mutualistas aclara que la “diferencia” interanual de cirugías no responde necesariamente a atrasos, sino que habría una multicausalidad a estudiar. Pero Cardoso admite que las propias autoridades en el Parlamento manejaron una cifra mayor, cuando acudieron a opinar sobre el proyecto de ley de Rendición de Cuentas: establecieron que la diferencia es de unas 35.000 cirugías de coordinaciónentre 2019 y 2020, “basándose en números que surgen de informes de los prestadores con declaración jurada”.

Más allá de la diferencia de cálculos, algo es innegable: la política en materia de salud fue darle prioridad a los casos de COVID-19, a las urgencias, emergencias, casos oncológicos, tratamientos radioterápicos, control de embarazos y recién nacidos. Lo que quedó atrás fue la prevención, como por ejemplo, el “despistaje” de cáncer precoz y los controles de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedades vinculadas al sistema vascular y cerebro-vascular). La decisión se basó en un criterio de prioridades, en medio de una situación de emergencia sanitaria nacional que todas las partes aceptaron.

¿De quién es la culpa de los atrasos en las cirugías y en la prevención? “No hay que hablar de culpables. Las cirugías urgentes se realizaron. El diferimiento de las cirugías programadas o de coordinación es compartido”, dice Cardoso. “Las autoridades promovieron el ‘quedate en casa’, muchas personas no fueron a consulta por voluntad propia, por temor a contagiarse, y las instituciones médicas también debían cumplir con el aforo”.

Desde el 17 de mayo la realidad ha ido cambiando, los aforos en las instituciones médicas han ido aumentando en forma muy gradual, la gente está volviendo a la consulta y la meta es pisar el acelerador para ponerse al día con los pacientes no COVID, tanto en lo que tiene que ver con cirugías, como estudios u otras consultas.

A medida que bajan los casos de contagio por la pandemia en el país, aumenta la disponibilidad de los médicos, camas y recursos para los demás pacientes.

El 29 de junio el Ministerio de Salud Pública (MSP) emitió una ordenanza que explica que “desde marzo de 2020 se dispuso en forma excepcional y transitoria la restricción y reprogramación de ciertas prestaciones asistenciales no urgentes...”, pero que en la medida en que la actual situación epidemiológica es favorable se da inicio al Plan de Normalización de la Atención Médica, que incrementa la accesibilidad de los usuarios a las consultas médicas presenciales y da reinicio a la coordinación de cirugías electivas no urgentes para ser realizadas a partir de agosto.

La norma establece también que el 10 de agosto y cada 30 días las instituciones médicas deben presentar, por declaración jurada, la cantidad de personas para cirugía coordinada. Al cierre de esta edición, los prestadores de salud presentaban sus números actualizados y los datos aún no estaban disponibles.

Esto permitirá ver un poco mejor la situación, aunque algunos entrevistados coinciden en que hay subregistros que no se verán reflejados, no por falta de voluntad o de fe, sino porque no aparecen formalizados.

La meta del MSP es que para febrero de 2022 se llegue a la situación anterior a la pandemia, es decir: que se realicen las cirugías oncológicas y urgentes dentro de los 30 días a partir del diagnóstico, y las operaciones coordinadas (es decir, no urgentes) dentro de los 180 días.

“El ministro Daniel Salinas dice que a fin de año o en febrero se solucionarán los atrasos, pero llevará mucho más tiempo”, asegura Montano. “Los médicos vienen pasando épocas muy complicadas, muchos estuvieron en primera línea, en CTI, presionados, trabajando en exceso, y tenemos que hacer un esfuerzo para operar lo más rápido posible. Hay que invertir en infraestructura, en recursos humanos y en mil cosas más para atender a la gente postergada. Tampoco se puede pretender que en una sala se opere las 24 horas, hay que descansar, limpiar; no lo resiste el sistema”, agrega el médico. Por lo pronto, el 1º de agosto se retomaron las cirugías coordinadas, aunque en la Administración de Servicios de Salud de Estado (ASSE) se había comenzado antes, según informa a El País Eduardo Henderson, gerente general de ASSE.

El sindicalista Jorge Bermúdez, secretario general de la Federación Uruguaya de la Salud, el sindicato de trabajadores de las mutualistas, señala que “se habló mucho de la vuelta a la presencialidad y ahora se está discutiendo el tema en la Junasa sobre cómo recuperar el tiempo”.

Al respecto, Cardoso explica que los prestadores de salud siguen ajustando actividades y que ya se están realizando nuevamente los estudios médicos preventivos. “En el último mes se hicieron muchas cirugías, casi como en la prepandemia. Pensamos que la parte quirúrgica se normalizará a fin de año, y antes, en setiembre, lo hará la policlínica, la parte ambulatoria”, arriesga.

Pero, por más que entiendan que se está atravesando una situación de emergencia nacional por la pandemia, los pacientes que sufren otras enfermedades y dolencias quieren resolver su situación cuanto antes.

Lucía García, aquella señora de 85 años que vive en un hogar de ancianos cerca del centro de Montevideo, lo explica a El País con lucidez: “Durante la pandemia, los médicos de mi mutualista vinieron a hacerme los exámenes. Son unos héroes en esta pandemia, me sacaron sangre, me hicieron los estudios sin que tuviera que trasladarme y me ajustaron la medicación”. Pero luego cuenta: “Mi compañera se cayó y no quería salir del residencial para hacerse una radiografía. Tiene miedo de contagiarse afuera, se aguantó el dolor, y nadie dijo nada porque si salía, luego tendría que hacer cuarentena en un cuarto aparte. Acá nos aguantamos los dolores. Preferimos sufrir, a salir para que nos revisen”.

Li-Fei Che, empleada en una casa de cambio de 39 años, relata su caso así: “Hace dos años me caí, me quebré un dedo de la mano izquierda y me operaron de urgencia. Me pusieron una placa y tornillos, pero mi organismo los rechazó. Me operaron nuevamente, me pusieron otra placa y otros tornillos más chicos, pero mi dedo siguió negro, hinchado y me tienen que operar por tercera vez. Desde agosto de 2020 espero que me den esa cita, con dolor constante. Mi dedo ya no tiene movilidad, no lo voy a recuperar, no tengo esperanzas, sí quiero que se acabe este dolor”. Ella está en lista de espera, cruza los dedos y, mientras tanto, toma a diario novemina con codeína. “Fui varias veces a emergencia, pero no piensan que mi estado sea prioritario”, dice.

Javier Portela tiene 21 años y se dedica a la venta de ropa en las ferias de Montevideo y Atlántida. Sufre de estrabismo y tenía como fecha de operación el 16 de abril de 2020, hasta que se suspendió por el COVID-19. Nunca más pudo agendar: “En la sociedad médica me dijeron que me iban a avisar la nueva fecha, pero todo quedó congelado. Desde hace un año y medio estoy en espera, que me genera trastornos. Veo doble, no puedo sacar la libreta de conducir ni jugar al fútbol. Estuve en la selección de fútbol de salón, ya no más. Es incómodo ver mal, me agota. Como pasó mucho tiempo, los análisis no servirán. Por la buena voluntad de la secretaria de mi oftalmóloga, podré hacerme de nuevo los estudios en unos días; si no, eran otros meses de espera”.

Portela admite que podía haber pedido que otro oftalmólogo lo operara, pero los mismos médicos le recomendaron que esperara por uno en particular, considerando las particularidades de su caso. “Entiendo la situación por la pandemia, pero también me da rabia atravesar por esto. No es mala voluntad de nadie, pero es como si uno cayera en un embudo”, dice el muchacho.

En la Rendición de Cuentas al Parlamento, ASSE indica que tiene 6.248 cirugías atrasadas a julio de 2021. De ese total, 5.717 son postergables (es decir, patologías que pueden esperar, como hernias, cálculos en la vesícula o várices) y 532 no postergables (como biopsias o nódulos en mamas o en la tiroides). De estas últimas, se hicieron más de 400 desde fines a julio a los primeros días de agosto, según reporta la administración.

“Tenemos registros de cirugías atrasadas de muchísimo tiempo, de dos o tres años, pero es imposible que sea así en la realidad”, dice Henderson. “Lo que pasa es que los registros no se han actualizado. La gente pudo haberse ido del país, cambiado de residencia o, incluso haberse operado por urgencia y no se dieron de baja en el sistema. Por eso estamos revisando la información”.

Consultado sobre qué tipo de cirugías están más atrasadas, responde: “De todo tipo, por ejemplo, hernias que no ocasionan dolor, várices en miembros inferiores, quistes sebáceos subcutáneos que no generan problemas y que por eso fueron pospuestos”.

Durante la pandemia ASSE implementó la modalidad “cirugía al día” en los hospitales de Tacuarembó, Paysandú y también Bella Unión. Se trata de cirugías no necesariamente menores, en las que los pacientes ingresan a primera hora de la mañana a una sala por fuera del área de internación (para evitar contagios con pacientes con COVID-19), se les opera y no pernoctan en el hospital. Eso permitió seguir haciendo operaciones en esos centros. Ahora el objetivo de ASSE es llevar ese modelo de cirugía al resto de los hospitales del país.

En el sistema público, el Pasteur y el Maciel comenzaron a reactivar las cirugías coordinadas. En cuanto al Hospital Español (que en marzo de 2020 fue designado centro de referencia de salud pública para la atención de pacientes con COVID-19) y el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT, que cerró sus puertas en marzo de este año para reabrir diez días después como servicio de atención exclusiva de pacientes con COVID), también comenzaron a reactivar las cirugías, pero más lentamente y en forma progresiva. “El doctor (Leonardo) Cipriani, presidente de ASSE, insistió en que no estamos en pospandemia y que tenemos que preservar las camas de CTI. No hemos salido de la emergencia sanitaria”, dice Henderson.

Por ahora las emergencias traumatológicas no van a volver todas al INOT, sino que se van a seguir atendiendo en el Hospital de Clínicas, Pasteur y Maciel. “En el INOT van a haber salas de operación para que se pongan al día cirugías no traumatológicas, como las de urología y cirugías plásticas”, aclara.

¿El sector público está más retrasado en las intervenciones que el privado? “Es difícil de saber porque si el paciente llega por un tema quirúrgico no urgente, ni el médico ni el paciente quieren seguir con los exámenes preoperatorios y eso no queda en ningún registro”, dice Henderson. Y concuerda con otros médicos consultados para este informe respecto a que hay datos a los que no se puede acceder. “Es normal que existan subregistros que ignoramos, tanto a nivel público como privado”, explica.

¿Cómo se va a poner al día ASSE? Seguirá con camas contratadas a nivel de prestadores mutuales para los pacientes con COVID-19, lo que permitirá tener más camas disponibles para otros casos en los hospitales; también implementarán más la “cirugía de día” y maximizarán eficiencias en las coordinaciones.

“No pensamos aumentar el número de personal asistencial, aunque en el caso del INOT, como en su momento se distribuyeron sus enfermeras, anestesistas, traumatólogos y otros profesionales en el Maciel y el Pasteur, ahora se está viendo qué personal podrá volver, si se hacen nuevos contratos, o si se actualizan los ya existentes, para cumplir con las cirugías pendientes”, dice Henderson.

Lo cierto es que para llegar a las condiciones prepandemia, tanto el sector público como privado deberán hacer una actualización de pacientes, reorganizar sus recursos, rediseñar rutinas pre y posoperatorias, entre otras demandas. Los avances irán al ritmo de la baja de casos de COVID-19 en la pandemia, dado que todas las áreas que se habían transformado en CTI están volviendo gradualmente a la situación anterior, lo que deriva en más camas libres para avanzar en otros frentes. La presión del sistema continúa, pero ya se ve el final del túnel. Poco a poco. Están en eso. 

"Ahora esperamos un mayor volumen de estudios no COVID”

El trabajo en los laboratorios

“Estamos haciendo lo humanamente posible para que todos los exámenes estén en tiempo y forma. Pensamos que vendrá un mayor volumen de estudios no COVID y estamos preparados para recibirlos”, dice a El País Carlos Russi, director del departamento de Laboratorio del Casmu.

Este laboratorio sufrió un brote de COVID-19 en su personal a fines de octubre y principios de noviembre de 2020, que duró unas tres semanas. En ese lapso, el 20% del personal debió mantenerse en cuarentena o alejado del laboratorio como medida de prevención, lo que atrasó un poco el trabajo, pero rápidamente se solucionó, según recuerda Russi.

“El trabajo continuó con bastante normalidad aun con la carencia puntual del personal, se redistribuyó la tarea y mantuvimos una relación estrecha con el Comité de Infecciones Hospitalarias”, señala. En el laboratorio del Casmu trabajan 184 personas, se reciben unos 1.000 pacientes por día (30.000 al mes), de los cuales el 10% no concurrió a hacerse exámenes durante la pandemia, por precaución.

Para el área dedicada a exámenes de COVID-19, durante el pico de la pandemia el Casmu contrató siete médicos validadores y se elevó de dos a 13 el número de licenciados. “El Casmu tiene una población envejecida entre sus usuarios y tenían miedo de contagiarse si iban al centro asistencial o sede. Sabemos que hay pacientes ancianos con patologías previas que no están consultando, por eso nos planteamos que debemos ampararlos más. También vamos a domicilio a tomarles exámenes”, dice Russo.

El especialista dice que la demanda bajó porque consultaron menos pacientes no COVID. “Lo único que sufrió cierto retraso fueron las técnicas de biología molecular, como cargas virales de hepatitis, retrovirus y VIH. Esto sucedió por estar básicamente enfocados en los test COVID-19, pero se solucionó. Hubo momentos en que nos sobrepasó la cantidad de muestras que manejamos, pero lo hicimos. Ahora estamos con la agenda abierta, no hay topes para atender determinado número de pacientes más allá de los protocolos que indica el MSP”, concluye el experto.

Desde la Coordinadora Nacional de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva dicen que un tema que entrará en juego por estas fechas es que varias mutualistas empezaron a otorgar licencias al personal médico en urgencias, emergencias, medicina de internación y medicina intensiva, a raíz de que bajó la cantidad de camas ocupadas por COVID-19. Su vocero, Carlos Cardoso, dice que el sector que representa tiene 1.930.000 afiliados por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), además de los afiliados por convenios colectivos y afiliaciones individuales, lo que suma unas 2.100.000 personas, dos terceras partes de la población nacional.

En los últimos tiempos el sector sufrió unas 50.000 desafiliaciones, producto del alza del desempleo o por pequeñas empresas que todavía no han reabierto sus negocios o han perdido sus derechos de seguridad social a ese nivel.