Trastornos de lenguaje

Dr. Eduardo Casanova

Médico Internista de UCM

Los trastornos de la comunicación de la persona con su entorno pueden corresponder a una alteración de la conciencia más o menos grave que es posible que llegue a la pérdida de conocimiento. A ese estado, en medicina se le llama coma.

El concepto que identifica los términos de coma y gravedad se ha extendido, pero no siempre es cierto ya que depende de su intensidad y de la causa que lo produjo. Existen comas sólo superficiales y transitorios que se pueden revertir en un plazo relativamente breve. Este es el caso de los comas causados por el alcohol y los psicofármacos. El carácter breve y reversible de la conciencia no debe excusar el cuidado de estos pacientes por la posibilidad de que sufran complicaciones graves, fundamentalmente accidentes traumáticos por caídas o por transitar en la vía pública bajo efecto de alcohol o psicofármacos. También pueden sufrir complicaciones respiratorias.

La afasia puede cursar con un compromiso variable de la conciencia sin trastornos de la vigilia. El familiar advierte que el enfermo no le comprende ni se expresa, permaneciendo con los ojos abiertos y mirada inexpresiva.

Las afasias se clasifican según predomine un compromiso de la expresión, de la comprensión, o de ambas. En el caso de la afasia mixta pueden existir trastornos de la conciencia —que son secundarios a un bloqueo completo de la comunicación— en que mensajes tan simples como "abre la boca" o "cierra los ojos" no pueden ser comprendidos.

Las pérdidas de conocimiento, en una escala de 1 a 4 de coma, coinciden en su expresión clínica con estas afasias de comprensión en la medida que se definen por la imposibilidad de cumplir órdenes simples.

Tienen en común con los trastornos del lenguaje que, en ambos casos, el enfermo se encuentra privado para encontrar un significado a los signos del lenguaje verbal, escrito o gestual, y a las figuras u objetos que percibe. Los estados de compromiso de la vigilia se asocian a lesiones de la llamada sustancia reticulada del sector posterior del tronco cerebral. Las afasias se relacionan con lesiones de la corteza cerebral a partir de áreas llamadas sensoriomotoras, que reciben impulsos nerviosos de percepciones auditivas, visuales o táctiles. Las percepciones auditivas se encuentran en las regiones laterales del cerebro (temporales), en áreas 41 y 42. Las visuales en el sector posterior (occipital), en área 17. Desde ellas el impulso nervioso percibido llega a otra zona que integra diversas expresiones motoras (área 6), incluyendo el lenguaje.

Un segundo nivel de integración se produce en las llamadas áreas de asociación unimodal que sólo integran estímulos sensoriales de un sector específico. Las regiones de asociación heteromodal integran estímulos sensoriales diferentes (auditivos, visuales, táctiles); y las zonas transmodales, vecinas a la cisura de Rolando (posterior o de Wernicke y anterior o de Broca), se encuentran en el hemisferio cerebral izquierdo actuando como centros de "ensamblaje" de los impulsos heteromodales, y constituyen el cuarto nivel de integración.

Cualquier lesión de estas áreas ya sea de naturaleza vascular, inflamatoria o tumoral, es capaz de interrumpir la relación entre el signo y su significado, sea para lograr su comprensión (área de Wernicke) o su expresión (área de Broca) que son las centrales respectivas de integración.

DIESTROS Y ZURDOS. Las zonas del lenguaje se encuentran en el llamado cerebro dominante que es el de la dominancia manual, que corresponde al cerebro izquierdo en los diestros y al cerebro derecho en los zurdos, pues las fibras nerviosas se entrecruzan antes de alcanzar el hemicuerpo respectivo. No obstante lo dicho, el cerebro izquierdo controla el lenguaje en el 96% de los diestros, en el 85% de los ambidiestros y en el 73% de los zurdos.

TRATAMIENTO. Las terapias de rehabilitación que promueven las prosodias se apoyan en la estimulación de los mecanismos naturales de recuperación espontánea desarrollados desde zonas sustitutivas del hemisferio cerebral derecho. Esta técnica se conoce como terapia de entonación melódica y consiste en hacer que el paciente entone en forma exagerada y melódica su lenguaje.

El apoyo psicológico resulta fundamental para que el paciente logre comprender y asumir el problema que enfrenta, y pueda esforzarse para superarlo con serenidad y optimismo.

También demostraron ser útiles las técnicas neurocognitivas que se basan en la acción centrada sobre los niveles de atención y memoria.

Se utilizaron fármacos como la bromocriptina, pero los estudios a doble ciego negaron toda evidencia estadística de beneficio.

En afasias muy severas se consiguió cierto grado de comunicación a través de una terapia asistida por computadora que permite el desarrollo de un nuevo sistema de comprensión y de expresión.

Fuente: MICHELI, F., FRIDMAN, E., Tratado de Neurología Clínica. Editorial Médica-Panamericana, Buenos Aires 2003.

Las afasias se producen frecuentemente en forma súbita por accidentes vasculares encefálicos, fundamentalmente por déficit de irrigación sanguínea.

Frecuentemente las afasias expresivas son reversibles espontáneamente, aunque ello depende del tamaño y de la severidad de la lesión.

Las de peor pronóstico son las mixtas, que agregan un déficit de comprensión. Las de mejor pronóstico son las que cursan con parafasias.

Los mecanismos de recuperación espontánea se explican tanto por restitución de las zonas dañadas, como por su sustitución por otras áreas indemnes del mismo hemisferio cerebral.

La sustitución también puede realizarse por áreas del hemisferio cerebral derecho que tiene gran "neuroplasticidad" para la readquisición del lenguaje a partir de otras funciones que normalmente desarrolla que se denominan "prosodias".

Las prosodias consisten en modificar la entonación dándole, por ejemplo, un tono de aclaración, de pregunta o de sarcasmo.

Consisten también en asociar a la palabra componentes emotivos como tristeza alegría o terror.

Además, a partir de esas funciones que la persona normalmente desarrolla se trata de asociar gestos a la palabra con el movimiento de las manos y la cabeza.

Es común que el médico transmita al familiar del paciente el concepto de que la naturaleza del trastorno padecido es similar al que sufre quien se encuentra en un país extraño percibiendo un idioma que le resulta desconocido.

Si bien esta explicación puede resultar gráfica no es exacta. En realidad el trastorno es más complejo que un problema idiomático, pues no sólo se desconoce la palabra en sus signos verbales o escritos sino que no puede "conectarse" la percepción auditiva ni visual con su significado. Por ejemplo, se pierde la capacidad para reconocer las llaves a través del sonido característico que emiten entrechocando en un llavero. Tampoco se puede identificar un reloj palpándolo con los ojos cerrados.

Algunas afasias se presentan como formas más puras definidas sólo para la expresión del lenguaje sin afectar la comprensión a veces como dificultad exclusiva para articulación de la palabra, en cuyo caso se denomina disartria y no afasia y revelan una lesión del sector frontal.

En ciertos casos la dificultad de expresión propiamente afásica se manifiesta en la fluencia de palabras, impidiendo emitir un número adecuado de términos en la unidad de tiempo hasta llegar al mutismo.

El compromiso en la capacidad de repetición de palabras traduce la existencia de una lesión de estructuras vecinas a la cisura de Silvio. La capacidad de denominación se explora por técnica de confrontación de palabras o por evocación de imágenes, por ejemplo, mediante el dibujo de una margarita pidiéndole que le otorgue un color.

Las alteraciones de la denominación se asocian a las llamadas parafasias que pueden presentar tres tipos distintos:

las que alteran los sonidos individuales de una palabra o fonemas, por ejemplo, "tevesilor" en lugar de televisor, se llaman "parafasias fonémicas";

las que ante la dificultad la persona opta por sustituir la palabra buscada por otra similar, por ejemplo, revista en lugar de libro, son conocidas como "parafasias semánticas".

los neologismos son los que dan lugar a la sustitución de los morfemas hasta hacerlos incongruentes, por ejemplo, dicen "mena" en lugar de luna.

La exploración clínica debe completarse con pruebas de dificultad creciente para comprender el lenguaje hablado y escrito. El área de Wernicke en zonas perisilvianas llega a definir tanto el significado de palabras como de gestos y objetos.

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