Sensacion de mareo

Dr. Eduardo Casanova

Médico Internista de UCM.

Uno de los motivos más frecuentes y también más ambiguos de la consulta médica es la sensación de mareo. Es probable que esa ambigüedad, así como la frecuencia del mareo se deban a que éste constituye un síntoma que el paciente no llega a definir con precisión.

El médico debe preguntar sistemáticamente qué entiende el paciente por "mareo", porque es común que el enfermo consulte asociando el mismo síntoma a diversas percepciones. A veces se refiere a una sensación de desmayo; otras, a una sintomatología nauseosa con tendencia al vómito; y en ocasiones, implica un trastorno del equilibrio con tendencia a caerse. Pero en general, significa un trastorno confusional que impide orientarse y comunicarse adecuadamente.

Dentro de toda esta variedad de sintomatología que puede determinar el mismo motivo de consulta, es necesario distinguir las causas diferentes que la ocasionan. Algunas son graves; otras son molestas, pero no encierran riesgos de vida. Precisar el diagnóstico orientará el tratamiento.

Se pueden definir cuatro áreas patológicas que causan mareo: patología cardiovascular, patología vestibular, patología neurológica, y patología psiquiátrica.

EL EQUILIBRIO. Normalmente el cerebro recibe información de tres tipos de receptores, para definir la posición del cuerpo y para adecuar sus movimientos respecto al espacio circundante y a los objetos del entorno. Las fuentes de información son de tres tipos: visuales, laberínticas y somatosensoriales.

Los ojos proporcionan datos que han de ser complementados por el nivel de un líquido (endolinfático), presente en una estructura (laberíntica), ubicada en ambos oídos medios, que detecta los movimientos de la cabeza. La estimulación nerviosa de los receptores laberínticos, transmitida por el nervio vestibular, da la información para que los globos oculares no queden fijos, sino que acompañen el movimiento de la cabeza.

La información de la posición de los miembros respecto al tronco y a la cabeza, llega al cerebro procedente de receptores de sensibilidad profunda (somatosensorial) que el cerebro procesa e integra a la información visual, adecuando los movimientos corporales en relación al entorno.

Los trastornos del equilibrio pueden definirse como el resultado de un "mal emparejamiento" o inadecuación de la información proporcionada al cerebro, ya sea porque se transmitió mal o porque se recepcionó en forma defectuosa.

Los mareos de etiología neurológica se clasifican en los de "origen periférico" y en los de "origen central" según haya sido la causa del trastorno, por un defecto en la información transmitida o por un defecto en la información recibida.

El origen periférico que produce una inadecuación de los tres tipos de información recibida es frecuente, y puede ser muy molesto, pero suele responder a una patología banal y reversible, como por ejemplo, el "mareo de barco". Este es similar al que puede experimentarse viajando en el asiento trasero de un automóvil: cuando llega al cerebro la información somatosensorial y vestibular, está disociada de la información que proporcionan por los ojos en un entorno quieto. Las náuseas y el mareo suelen mejorar, cuando se obtiene una percepción visual más amplia del entorno que permite balancear la información.

Otras situaciones, como percibir la filmación obtenida desde un vehículo con un rápido desplazamiento, pueden también producir mareo al disociarse la percepción visual del movimiento, de la percepción somatosensorial y vestibular. Las grandes alturas, con percepción de objetos muy distantes, puede ocasionar un fenómeno similar, que se asocia a sensaciones fóbicas y de pánico.

VERTIGO. Diversas circunstancias pueden alterar el sistema vestibular o laberíntico, modificando la información que se transmite al cerebro. El mareo vestibular es el que se define como vértigo. Es importante distinguir la topografía periférica de este mareo, que es más benigna que la que ocurre por alteraciones de las estructuras centrales del equilibrio. Estas últimas suelen relacionarse con entidades tan graves como son la isquemia o el infarto del tronco cerebral, los tumores intracraneanos o los causados por esclerosis múltiple.

El origen laberíntico se distingue y diferencia de otras sensaciones de mareo, por percibirse como un movimiento de objetos en torno al paciente, aunque a veces es el propio paciente quien percibe el movimiento.

Más allá de las molestias que ocasiona, su gravedad se limita a evitar el traumatismo por caída.

Asocia náuseas, vómitos, sudoración fría y desasosiego. La presencia de movimientos oculares espontáneos (más frecuentemente horizontales), se llama nistagmo, y ponen el sello de organicidad al cuadro distinguiéndolo de causas psíquicas.

El nistagmo expresa una disociación de la información llegada al cerebro. En el movimiento del ojo existe una llamada "fase lenta" y otra "fase rápida", que marcan el lado del oído afectado y la tendencia a corregir el globo ocular comandado por el cerebro.

El trastorno es producido por procesos inflamatorios de diferente origen y estructuras laberínticas (laberintitis).

En el llamado vértigo de Menière, el trastorno es producido por el aumento de presión, o por el aumento de la densidad del líquido endolinfático estimulando los receptores laberínticos.

Mantener la cabeza en reposo (que evita cambios en el nivel de líquido de la cóclea), y mantener los ojos cerrados (que evita información ocular disociada en el cerebro), alivia la sensación de mareo.

La asociación de otros signos neurológicos, como parálisis y signos de hipertensión endocraneana (dolor de cabeza, pulso lento, vómitos en chorro y trastornos de la conciencia o coma), con persistencia del sufrimiento y sin respuesta a los fármacos (difenilhidramina, benadryl o cinaricina), obligan a descartar la causa central; sobre todo por patología tumoral, o por sangrado o infarto del sector posterior del cráneo.

La sensación de desmayo inminente o "pre sincope" suele asociar sudoración fría, aprehensión y un trastorno progresivo de la conciencia hasta el coma profundo. Una característica importante de esta situación es que cuando el paciente se cae o es acostado horizontalmente, mejora la sintomatología. Esta posición, que facilita la llegada de sangre al cerebro, no sólo mejora a la persona sino que tiene valor diagnóstico para poder distinguir este mareo de otras causas.

El paciente mejora todavía más si eleva las piernas sobre el plano horizontal (maniobra de Tendelemburg), porque de este modo logra una mayor presión de perfusión sanguínea cerebral.

Estas personas suelen tener un pulso débil, a veces lento, con presión arterial baja, pero al acostarse experimentan mejoría, tanto en la amplitud del pulso como en el registro de su presión arterial. Una causa común y benigna de esta situación es la vasodilatación (con caída del nivel tensional) que se relaciona con situaciones de miedo, aprehensión o dolor. Es el llamado "síncope vaso vagal" que se ve en personas jóvenes y sanas.

En personas tratadas con fármacos antihipertensivos, fundamentalmente vasodilatadores, en días de intenso calor se puede ver una potenciación de su efecto. Pueden sufrir una lipotimia que también mejora con la maniobra de Trendelemburg. Sin embargo, en estos casos suelen requerirse otras medidas médicas complementarias.

Un mecanismo de mayor riesgo de caída de la presión arterial tiene lugar por pérdida de sangre, fundamentalmente, cuando la hemorragia es oculta (intra abdominal) y pasa desapercibida. La presión cae, no por dilatación del vaso sino por vaciamiento de su contenido. En estos casos el paciente está pálido por anemia.

Pero la pérdida del volumen vascular también puede ocurrir por pérdida exagerada de agua, por diuresis, sudoración, vómitos, diarrea, etc. Entonces el paciente no está pálido sino deshidratado, y con la lengua y piel secas.

Otras causas cardiovasculares de mareo llamadas "centrales" son por alteraciones del corazón, por debilitamiento de su energía contráctil o por la frecuencia de latidos excesivamente rápidos (taquicardia), o lentos (bradicardia). En dichas situaciones existe un déficit de llenado o vaciado cardíaco llamados, respectivamente, "hipodiastolía" e "hiposistolía".

Son casos de mucho más difícil manejo médico, aunque la conciencia y el mareo - en ausencia de dificultad respiratoria - también pueden mejorarse acostando al paciente.