Infecciones por estafilococo resistente

Dra. Graciela Pérez Sartori

El 17 y 18 de noviembre se realizó en Punta del Este el Simposio Internacional acerca de una nueva variedad de estafilococo resistente de origen comunitario que apareció en los últimos años generando serios problemas en todo el mundo.

El Staphylococcus aureus (o Estafilococo dorado) es una bacteria que suele colonizar la piel y las fosas nasales de las personas sanas sin causar ningún síntoma. Pero también puede originar infecciones, desde lesiones de piel a infecciones que ponen en riesgo la vida como neumonías, infecciones de los huesos, corazón, sangre, etc.

Desde los años cuarenta, en que se comenzó a usar la penicilina, este microorganismo ha logrado una y otra vez burlar a las armas que empleamos contra él al ir volviéndose resistente a los antibióticos que se han ido descubriendo y empleando. Y en su evolución logró causar gran conmoción cuando a fines de los noventa comenzaron a suceder muertes de niños y jóvenes a consecuencia de infecciones graves por una nueva variedad, resistente a los antibióticos, de esta bacteria en el mundo. Esta variedad se llama Staphylococcus aureus meticilinorresistente de origen comunitario (SAMR-com).

HISTORIA. En los años cuarenta se descubrió y comenzó a emplear la penicilina. Al principio era efectiva para tratar las infecciones causadas por el Staphylococcus aureus, pero rápidamente el microorganismo generó penicilinasas que lo volvieron resistente a este antibiótico. Posteriormente se descubrieron otros antibióticos como la meticilina, oxacilina, y luego las cefalosporinas y se pensó que el problema se había acabado. Pero en los sesenta aparecieron los primeros S. aureus resistentes a la meticilina. Desde ese momento la situación era la siguiente: las infecciones adquiridas en la comunidad eran causadas por el tipo meticilino sensible y eran tratados efectivamente con antibióticos comunes como la cefradina. Cuando las personas adquirían una infección durante una internación hospitalaria se tenía mayor precaución porque la bacteria causante podía ser la resistente. Ese S. aureus meticilinorresistente "hospitalario" continúa siendo un problema en algunos hospitales y unidades de cuidados intensivos.

A fines de los noventa comenzaron a surgir en el mundo casos de cuadros infecciosos recurrentes y algunos extremadamente graves que mataban a niños y pacientes jóvenes y sanos en poco tiempo a pesar de administrarles el antibiótico que se pensaba adecuado para esos casos. Esta situación epidemiológica inesperada, llamada emergente causó serios problemas en todo el mundo.

En Uruguay se comenzaron a detectar algunos casos esporádicos en el 2001-2002, luego hubo brotes en grupos cerrados como cárceles y en asentamientos precarios. En algunos barrios como el Casabó familias enteras presentaban estas infecciones. Luego sucedió una expansión espacial y en diversos estratos de la sociedad, con un aumento explosivo en el número de casos. En el año 2004 se reportaron al Ministerio de Salud Pública cerca de 4000 infecciones por este microorganismo y sucedieron varias muertes.

Una vez que se supo la nueva situación, un grupo de expertos pediatras, infectólogos y microbiólogos con la cooperación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU., elaboraron pautas de diagnóstico y tratamiento, a solicitud del Ministerio de Salud Pública.

LA BACTERIA. La diferencia entre este S. aureus y el sensible o el resistente hospitalario es mucho más que el patrón de resistencia a los antibióticos. Es un soldado muy bien armado, cuenta con enzimas y toxinas que lo vuelven muchísimo más agresivo y virulento.

Tanto la resistencia a los antibióticos como las enzimas que le confieren mayor virulencia, se encuentran codificados en cromosomas que son distintos a los que poseen los otros S. aureus.

Ahora, esta bacteria ¿surgió en algún país y luego se dispersó por todo el mundo? La evidencia muestra que no, surgió en forma más o menos simultánea en varios lugares. Las clonas encontradas son distintas, la de Uruguay es diferente y se llama clona Uruguay. En Estados Unidos, por ejemplo, predomina otra, la llamada USA 300.

EN ADULTOS. Las infecciones por el S.aureus resistente comunitario predominan en jóvenes y a diferencia de lo que se podría pensar, en su mayoría son personas sanas.

Un trabajo presentado en el Simposio, realizado por el Dr. Medina, la Dra. R. Palacios, quien escribe y colaboradores, de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina y el Departamento del Laboratorio Clínico del Hospital de Clínicas, estudió 95 pacientes con infecciones por esta bacteria que estuvieron internados entre marzo de 2003 y junio de 2006 en el Hospital de Clínicas o el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas. En este trabajo se encontró que predominaban las infecciones de la piel: el 84 % presentaban infecciones de la piel, algunas de ellas extensas y que requirieron varios drenajes quirúrgicos. Se ven como bultos calientes, enrojecidos, que tienen pus o como hinchazón roja y caliente. Treinta y dos pacientes (33%) tuvieron infecciones profundas como infecciones de los huesos, de la sangre, abscesos profundos e infección del cerebro. Ninguno de estos pacientes falleció a causa de esta enfermedad. Es frecuente que los pacientes tengan varios abscesos en órganos profundos y en la piel y partes blandas; a veces simultáneamente, otras veces secuenciales.

EN NIÑOS. En los niños también predominan las infecciones de piel y partes blandas. De las infecciones invasivas predominan las infecciones de los huesos (osteomielitis) y las neumonías. Las osteomielitis a esta bacteria son más graves, más extensas y con mayores secuelas.

EN EL MUNDO. Los expositores extranjeros mostraron la prevalencia de estas infecciones en el mundo. En Europa alrededor del 24 % de las infecciones estafilocóccicas son causadas por el S. aureus meticilino resistente comunitario; aunque hay países con tasas divergentes como Noruega con menos del 1%. En Canadá la prevalencia es del 27%, en Estados Unidos del 15 a 60% y en Japón 70%.

En Uruguay un trabajo reciente realizado por el Dr. W Pedreira y colaboradores, mostró una prevalencia de 17 a 21% en pacientes que se asisten en servicios de atención médica colectiva (mutualistas) y del 70 al 80% de los pacientes asistidos en Salud Pública.

¿Está solucionado el problema? El S. aureus meticilino resistente comunitario llegó para quedarse. La cantidad de infecciones causadas por el mismo es alta y además está ingresando a los hospitales. Si bien los médicos ahora sabemos de su existencia y por consecuencia hacemos un tratamiento orientado a este microorganismo, aún hay varios interrogantes a responder. Durante el simposio los participantes insistieron en hacer mayor investigación acerca de cuál es el tratamiento óptimo para estas infecciones y publicar y reportar al mundo la vasta experiencia uruguaya dado el gran número de pacientes asistidos al momento actual.

Se insistió además en mantener una vigilancia epidemiológica para valorar la trayectoria de la epidemia y posibles modificaciones de su patrón. Otro punto a investigar es qué factores llevan o predisponen a un desenlace fatal, si son factores vinculados al microorganismo o al paciente.