Historias clínicas: faltan datos, 39% son ilegibles

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FEDERICO CASTILLO

La primer auditoría sobre Historias Clínicas en Uruguay no dio buenos resultados: el 90% de los pacientes no tiene una historia de apertura; el 39% son ilegibles y faltan registros de procedimientos de rutina. La solución es digitalizar los datos.

"El formato de la Historia Clínica para su aplicación en el primer nivel de atención no es el adecuado", concluye un trabajo de investigación sobre la calidad de los registros médicos ordenado por el Ministerio de Salud Pública (MSP) y que será presentado formalmente en unas semanas.

Mario Godino, uno de los responsables de la auditoria, explicó que la falta de registros detectada no colabora en nada a que el médico haga una mejor consulta y diagnóstico. Lo que más llama la atención en ese sentido es la casi inexistencia de hojas de apertura y que, en los casos donde sí las hay, su llenado es incompleto.

Godino explicó que las hojas de apertura son fundamentales para los registros médicos. "Es lo que se escribe cuando un paciente tiene contacto con el médico por primera vez". Lo que queda escrito ahí sirve para que cuando después otro médico abra el registro, se encuentre con la historia general del paciente, sus antecedentes, si tiene alergias, si es fumador, etc. "Nos pasó mientras hacíamos la auditoría que agarramos historias y estábamos por la mitad de las mismas y todavía no sabíamos la edad del paciente", dijo el integrante del equipo de investigación que estuvo comandado por Hugo Bagnulo.

La auditoría también comprobó que las historias manuscritas "siguen presentando dificultades para su legibilidad, tanto para el auditor como para el clínico". La legibilidad de los registros fue evaluada por al menos dos técnicos para definir la dificultad. La claridad de los registros fue adecuada sólo en 61% de los casos.

La investigación abarcó a 52 policlínicas públicas y privadas de todo el país. Se examinaron un total de 2.800 historias clínicas.

Gastos. El relevamiento se enfocó en historias de pacientes con hipertensión y diabetes, dos patologías de alta prevalencia en el país y que, según los especialistas, implican el 60% del gasto en salud.

Se eligieron estas enfermedades para demostrar que si se desarrollaran estrategias de captación y control de estos pacientes el sistema ahorraría mucho dinero, explicó Godino.

"Si a estos pacientes no se los controla bien, terminan ingresando a los hospitales con infartos, pasan su último mes de vida en un CTI y eso genera enormes gastos", insistió el especialista.

Mucho de esto tiene que ver con esa carencia en los registros constatada. Solo el 12% del total de pacientes tiene en cada consulta el registro de su presión arterial, lo que es más grave aún cuando se trata de hipertensos. "En algunos lugares se nos dijo que sí se había realizado este procedimiento, pero en medicina lo que no queda escrito, no existe", dijo Godino.

La investigación indica que "sin estos registros se vuelve imposible una evaluación objetiva de la respuesta del paciente al tratamiento instituido"..

De las variables clínicas se destaca que el fondo de ojo anual sólo se efectuó en el 40% de los pacientes, mientras que en el subgrupo de diabéticos sólo el 27% tiene en su historia clínica registro de examen de inspección de pies, agrega el documento.

También fue muy bajo el registro del hábito tabáquico, así como de si se brindó consejo para la cesación del hábito y del éxito obtenido. Sólo en la tercera parte de los pacientes consta si tenía o no hábito de fumar. De acuerdo a los registros, el 40% de los fumadores recibió recomendación de dejar de hacerlo.

Digital. La historia clínica electrónica pondría fin a muchos de estos problemas en los registros, lo que es algo en lo que todos los actores de la salud coinciden. Por lo pronto eliminaría los problemas de legibilidad y ordenaría la información. Godino aseguró que hay muchos proyectos en los que se está trabajando, pero todavía se está en plena etapa de capacitación. En el Hospital Italiano de Argentina se demoró diez años en suplantar al papel.

"La historia clínica es un documento esencial para la seguridad del paciente durante el proceso asistencial" se afirma en el trabajo de investigación que, además, recibirá el Premio Nacional de Medicina.

Los registros médicos constituyen un indicador de calidad y de eficiencia en la gestión de los recursos asignados a la salud humana.

"En el estado actual de su desarrollo, existe consenso respecto a que la historia clínica debe tener un contenido significante, debe estar ordenada lógicamente, debe cumplir con la exigencia de normalización documental y además debe ser legible", se agrega. La información puesta ahí debe ayudar como respaldo del diagnóstico y de decisiones terapéuticas. El MSP sugirió a las instituciones la implementación de guías clínicas para corregir los problemas detectados: el 100% cumplió con ese pedido.