Esa maldita tos

Dr. Eduardo Casanova

Médico Internista de UCM.

La tos es un signo clínico que además de expresar una patología, contiene una teleología o finalidad fisiológica, en defensa de la salud: es el medio imprescindible para remover partículas que obstruyen la luz de las vías aéreas.

La expiración forzada produce la exhalación de un volumen de aire mayor al del intercambio basal. Cuando ello ocurre con la glotis cerrada por aproximación de ambas cuerdas vocales, aumenta rápidamente la presión del aire en las vías respiratorias. Por eso la apertura de la glotis determina una brusca salida del aire con flujo acelerado que arrastra las partículas.

La superficie mucosa que tapiza la luz de la vía aérea posee una estructura microscópica de cilias, que a modo de "escobillas" con movimiento ondulante y coordinado, barren los canales aéreos desde adentro hacia afuera. La misma estructura mucosa segrega un líquido viscoso que ayuda a englobar las pequeñas partículas y facilita su remoción por la tos.

INEFICAZ. En algunas circunstancias la tos se vuelve extremadamente penosa, por lo persistente, llegando a impedir el sueño. En estos casos, coexisten accesos intensos que implican un gran esfuerzo muscular que causa dolores (mialgias) en la musculatura respiratoria. Esta tos a menudo es "ineficaz" por cuanto no consigue remover flemas de la vía aérea.

Se trata de una tos irritativa, no productiva, producida por un proceso inflamatorio de las estructuras respiratorias, que no se acompaña de "catarro" o formación de flema. El foco irritativo puede ser pleural o tener su origen en los bronquios, donde las secreciones son poco fluidas, viscosas y se adhieren a la mucosa sin que la tos consiga removerlas.

La tos catarral (o productiva), por el contrario, cursa con abundante formación de flema, que puede ser blancuzca (mucosa) o amarillenta (purulenta), cuando existe infección agregada. En estos casos, la tos constituye un mecanismo que es necesario respetar, para evitar que las flemas ocluyan la vía aérea.

Cuando el enfermo cursa con depresión del psiquismo (tendencia al sueño) o con fatiga muscular, disminuye la "eficiencia" de la tos y propicia complicaciones que pueden ser graves. En estas circunstancias es frecuente que se requiera una vía aérea artificial (por intubación traqueal o traqueostomía), que permita una aspiración mecánica y artificial de las flemas.

ARCO REFLEJO. Si bien el mecanismo de la tos puede ser un mecanismo conciente y voluntario, básicamente está concebido como mecanismo automático, originado en un receptor nervioso de las estructuras respiratorias que al ser estimulado, envía el impulso al cerebro. Desde allí, por otra vía nerviosa, llega a los músculos respiratorios que se activan en forma coordinada y sinérgica con la glotis, para provocar la tos.

Algunos fármacos antitusígenos actúan sobre este mecanismo disminuyendo el reflejo por depresión neurológica, pero pueden privar de un mecanismo fisiológico fundamental.

TOSEDOR CRONICO. En períodos de epidemia gripal, la tos protagoniza el cuadro clínico junto al resfrío y la fiebre. Es la forma aguda de la tos que debe diferenciarse de la que ocurre en el tosedor crónico, aunque éste puede tener también empujes agudos en períodos de crisis.

Se suele considerar que la tos crónica del bronquítico (fundamentalmente desencadenada por el tabaquismo), es la que afecta durante más de tres meses por más de tres años seguidos. En este tipo de pacientes, las crisis que tienen lugar durante los empujes deben atenderse especialmente, puesto que agravan la situación basal con un riesgo mayor que cuando ocurre pacientes previamente sanos.

En los bronquíticos crónicos tiene lugar, a través de la tos persistente, un aumento mantenido de presión en las vías aéreas, que al transmitirse al parénquima pulmonar, causa alteraciones anatómicas irreversibles como se constatan en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estas alteraciones limitan la función respiratoria, no sólo por afectar la ventilación (por obstrucción bronquial), sino por comprometer el intercambio gaseoso a nivel del pulmón, por alvéolos hiper insuflados con relativa menor cantidad de sangre.

Siempre que se prolongue más allá del período de la duración habitual de un proceso agudo banal de tipo gripal, la tos debería ser estudiada con mayor profundidad, especialmente si se asocia con fiebre o con alteraciones del estado general, como por ejemplo falta de apetito, decaimiento, adelgazamiento, sudoración nocturna y persistencia de flema purulenta o con sangre.

El examen clínico exhaustivo del tórax es el primer medio diagnóstico. El siguiente es la radiografía de tórax y el estudio bacteriológico de la flema, sobre todo, si la enfermedad cursa con fiebre.

El resto de los exámenes paraclínicos los decidirá el médico tratante apoyándose en el triple pilar diagnóstico: clínico, radiológico y bacteriológico.

Diferentes caracteres clínicos de la tos permiten, por sus características peculiares, orientar hacia el tipo de enfermedad que la produce.

Uno de dichos tipos es el de la "tos perruna" que se ve fundamentalmente en los niños, y que revela una lesión inflamatoria predominante de la laringe. El engrosamiento de las estructuras mucosas inflamadas que ocurre en la laringitis, causa la emisión de un sonido con la tos que recuerda al ladrido de un perro.

El adulto, que tiene una estructura laríngea desarrollada, produce normalmente en situación basal la emisión de sonidos más graves. Pero igualmente durante los procesos inflamatorios se producen alteraciones (por edema laríngeo agudo), que comprometen la sonoridad produciendo una tos disfónica o laríngea. Una situación diferente es la de la tos afónica sin sonido. Se ve en procesos que destruyen las cuerdas vocales, como en la tuberculosis o el cáncer; o bien por la formación de membranas de tipo inflamatorio (crup), que impiden la vibración de las cuerdas vocales.

En situaciones de procesos inflamatorios crónicos, como en la tuberculosis, se describe la "tos cavernosa" producida por la falta de coaptación de las cuerdas vocales con la boca cerrada. La tos adquiere así una sonoridad especial, como el sonido que se emite en el interior de una cavidad.

En procesos también crónicos, a veces tumorales, que afectan el mediastino, se describe la "tos emetizante" que consiste en la asociación de vómitos luego de una crisis de tos irritativa. Ese efecto también se puede producir en la tos convulsa y en enfermos con tuberculosis. Los cánceres de tórax (mediastino) pueden producir la "tos bitonal" que consiste en la aparición simultánea de tonos graves y agudos por parálisis de una cuerda vocal, causada por la lesión (compresión) de uno de los nervios recurrentes.

La "tos quintosa", que se ve fundamentalmente en la "tos convulsa" (producida por la bacteria bordetella pertusis que afecta laringe y traquea), se caracteriza por accesos en forma de sacudidas, en número cercano a cinco que le da el nombre de quintosa, y que puede remedar una "convulsión".

En algunos asmáticos, y en alérgicos, la tos puede ser el primer fenómeno y el único con el que se inicia una crisis de gemidos y sibilancias bronquiales. Este tipo de tos suele superarse con medicación adrenérgica, o corticoides aplicados con inhaladores.

Cuando el paciente cursa con tendencia al sueño o con fatiga muscular, la "eficiencia" de la tos disminuye y se pueden producir complicaciones. En estas circunstancias es frecuente que se utilice una vía aérea artificial (por intubación traqueal o traqueostomía), que permita aspirar las flemas.

- El tratamiento de la tos consiste en conseguir una flema fluida, fácilmente removible (expectorable) mediante una adecuada hidratación (ingiriendo abundantes líquidos), y utilizando nebulizaciones o vahos.

- Es frecuente que la tos se alivie cuando se transforma de irritativa en productiva al alcanzar su finalidad fisiológica.

- En algunos asmáticos que cursan con aumento de viscosidad de las secreciones que les produce tos con obstrucción bronquial, consigue aliviarle la tos no sólo la hidratación sino también la medicación antiasmática.

- En los casos de tos catarral productiva, fundamentalmente en los bronquíticos crónicos, no debe de administrarse medicación que alivia la tos a través de mecanismos llamados de "acción central", porque de esta manera se dificulta mantener la vía aérea despejada de secreciones.

- Los antitusígenos de acción central deben restringirse para situaciones de tos irritativa cuando llega a transformarse en una patología por sí misma, ya sea porque produce insomnio, dolores musculares o hipertensión torácica con repercusión encefálica (la poco frecuente "tos sincopal).

- Algunos fármacos más nuevos, como el butamirato citrato, a los que no se adjudica acción central parecen ser efectivos, sin deprimir el reflejo básico de tos.

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