Enfermedades de la próstata

Dr. EDUARDO CASANOVA.

Médico Internista de UCM.

El cáncer de próstata y la hiperplasia benigna de próstata (HBP) son entidades frecuentes en el varón que si bien no se relacionan como causa -efecto, a menudo ocurren en el mismo enfermo.

Puesto que ambas patologías producen obstrucción urinaria y sintomatología similar, deben considerarse juntas para poder distinguirlas y tratarlas en forma específica.

El aumento del tamaño de la glándula prostática en el cáncer de próstata y en la HBP, comprime la uretra en la salida de la vejiga y causa un síndrome urinario bajo que se caracteriza por una disminución de la fuerza del chorro de orina, con vacilación en el inicio del flujo que se hace intermitente. Además de estos síntomas, se produce una sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga y de aumento en el número de micciones nocturnas.

DIAGNOSTICO. Antes se hacía el diagnóstico correlacionando el síndrome urinario bajo, con la presencia de un nódulo de la próstata palpado por el urólogo en el tacto rectal. Sin embargo, sólo el 50% de estas lesiones biopsiadas era positivo para el diagnóstico de cáncer. La práctica extensiva de la dosificación en sangre del "antígeno específico prostático" (AEP) permitió más precisión diagnóstica, llegando a precisarse incluso el porcentaje de penetración del tumor en la cápsula prostática: 50% para AEP inferiores a 15 ng%, y 100% para valores superiores a 40 ng%.

La dosificación de enzimas fosfatasas ácidas y alcalinas en sangre, más las imágenes ecográficas transrectales que orientan la zona a biopsiar contribuyeron a aumentar el diagnóstico.

La extensión del tumor, no sólo local sino a distancia, se produce fundamentalmente a nivel de los huesos en los que sus metástasis hacen aumentar la concentración sanguínea de la fosfatasa alcalina. También puede extenderse a nivel pulmonar, detectándose por rayos X de tórax.

El tratamiento, que consiste en la extirpación radical de la glándula debe efectuarse, idealmente, antes de la invasión de la cápsula.

En la medida en que la cirugía evite lesionar los nervios cavernosos (en estrecho contacto anatómico con la glándula), no existirán complicaciones posteriores, ni de impotencia sexual, ni de incontinencia urinaria.

En casos de cáncer evadido de la cápsula y/o con metástasis o en casos de contraindicaciones para la cirugía, se puede optar por el descenso radical de los andrógenos (hormona masculina) que se consigue por una castración quirúrgica (orquiectomía bilateral), o médica mediante la utilización de hormonas (LHRH).

Con ambos procedimientos se consigue una rápida mejoría de los síntomas locales (urinarios) y los generales como son el dolor y la falta de apetito.

Tanto el cáncer de próstata como la HBP aumentan su incidencia con la edad del paciente. El cáncer de próstata se encuentra en un 35% del total de las autopsias practicadas a los 65 años, y en un 70% de las que se practican a los 70 años.

BENIGNA. La hiperplasia benigna prostática (HBP) produce síntomas urinarios que pueden ser molestos en diferente grado. La intensidad de dicha sintomatología o la concurrencia de complicaciones, plantean la intervención terapéutica.

Aunque la extirpación quirúrgica suele poner remedio a toda la sintomatología obstructiva, los riesgos y las complicaciones de la cirugía hacen que el tratamiento médico sea considerado como alternativa válida.

A su vez, el diagnóstico diferencial con el cáncer de próstata impone, junto al tratamiento médico, una "espera vigilante" con realización de exámenes periódicos de carácter más o menos invasivos, que se regulan de acuerdo a la situación clínica y a los resultados recogidos por el laboratorio (fundamentalmente dosificación de antígeno prostático y ecografía transrectal de la glándula).

La próstata humana, a diferencia de la de otros mamíferos, posee una envoltura capsular que permite transmitir la presión del crecimiento glandular sobre la uretra a la que comprime. Algunas veces el que produce la obstrucción es el lóbulo medio, otras veces son los lóbulos laterales de la glándula.

Tanto las células del músculo liso de la cápsula prostática como el cuello de la vejiga, tienen una alta densidad de receptores alfa 1 adrenérgicos que modulan el tono de contracción -relajación de la uretra - determinando una mayor o menor obstrucción. A este nivel actúan algunos fármacos (como la doxazosina, terazosina, y tamsulosina), que se emplean con éxito para disminuir la obstrucción urinaria, mediante la relajación del cuello de la vejiga y del tono uretral.

Otro tratamiento médico eficaz se logra con un fármaco (finasterida) que reduce la enzima reductasa 5 alfa, encargada de transformar en dihidrotestosterona (DHT) a la testosterona circulante en la sangre a nivel de la próstata. Sin disminuir la testosterona sanguínea, logra disminuir la DHT impidiendo su potente acción estimulante del crecimiento celular prostático.

Si bien sólo un tercio de los pacientes mejoran claramente su flujo urinario con este fármaco, el uso de la finasterida redujo el riesgo de retención aguda de orina y disminuyó hasta un 50% la necesidad de cirugía.

El tratamiento quirúrgico está indicado por empeoramiento de síntomas, por fracaso del tratamiento médico o por aparición de complicaciones (insuficiencia renal, cálculos vesicales, etc).

En casos de próstatas de entre 60 y 80 g., es necesario el abordaje por incisión de la pared abdominal baja para "enuclear" el tejido prostático que causa la obstrucción.

El abordaje uretral se hace con glándulas de hasta 30 g., que permiten la resección transuretral de próstata (RTUP). Se practica con anestesia regional y no requiere una herida quirúrgica. También se puede practicar la incisión transuretral de próstata (ITUP) que consiste en dos incisiones en la cápsula prostática, obteniendo resultados similares y con menores complicaciones como son la hemorragia, la impotencia y la eyaculación retrógrada.

Algunas técnicas que son menos invasivas aún no han sido valoradas en su totalidad. Estas son la prostatectomía transuretral con láser, la ablación transuretral con aguja y el tratamiento transuretral térmico con microondas.

Fuente: Principios de Cirugía de Swartz, 7 Ed. Sección Urología. Dres. Margaret Spearle, John Mc Connell, y Paul C. Peters. Universidad de Texas.

Más allá de las molestias por obstrucción urinaria y sus complicaciones (infección, cálculos, insuficiencia renal), la alta incidencia de cáncer impone un control urológico periódico. Aún en ausencia de síntomas, luego de los 50 años de edad del paciente, el urólogo debe pesquisar preventivamente el tumor. El tacto rectal; la práctica de dosificación en sangre del "antígeno específico prostático" (AEP), cuando es indicada; y la ecografía han demostrado su utilidad.

Cuando aparecen síntomas urinarios es obligatoria la consulta urológica. En ocasiones, otra patología prostática infecciosa (prostatitis) puede ocasionar síntomas similares. Es poco frecuente que, para documentar la obstrucción, se requiera medir flujos urinarios inferiores a 15 ml/ seg. con presiones vesicales altas. Tampoco suele ser necesario documentar volúmenes de orina residual en la vejiga superiores a 300cc, luego de la micción.

Sin embargo, son métodos útiles para seguir el tratamiento médico como criterio para decidir conductas más activas e invasivas.