Enemigo silencioso

Prof. de Cirugía. Dr. Celso Silva.

Médico invitado por UCM.

El cáncer de colon y recto es el segundo en frecuencia en el hemisferio occidental; su incidencia es variable entre diferentes continentes y países, y aún entre regiones del mismo país. Un niño o una niña al nacer, tiene un 6% de riesgo de padecerlo.

La enfermedad afecta en una edad promedio de 62 años, con un 90% de casos luego de los 40 años. En los últimos 30 años, esta patología aumentó su incidencia y su mortalidad en las mujeres, ocupando el segundo lugar después del cáncer de mama. En el hombre, sigue en frecuencia al cáncer de pulmón y de próstata.

La localización en el recto (porción final del colon) es del 43%; en el sigmoides (sector por encima del recto) de un 25%; en el colon ascendente (primera porción del colon) de un 18%; en el colon transverso (segunda porción) de un 9%; y en el colon descendente (tercera porción, encima del sigmoides) de un 5%.

La detección del tumor en sus etapas iniciales en que produce pocos síntomas, permite una curación casi del 100 por ciento.

No obstante eso, durante la década de 1990 en que hubo una evolución en el diagnóstico y en el tratamiento precoz, disminuyó la tendencia a la mortalidad hasta un 1,8% anual.

Muchos cánceres colo-rectales originados en pólipos intestinales que suelen ser asintomáticos, han sido prevenidos con la búsqueda y extirpación de esos pólipos.

FACTORES DE RIESGO. Más allá de los factores genéticos, hay diferentes condiciones con valor de "factores de riesgo" que pueden manejarse para realizar el diagnóstico y tratamiento precoz. Ellos son:

l Tener 50 años o más;

l Padecer otras enfermedades de tipo inflamatorio del intestino, como son la colitis ulcerosa crónica y la enfermedad de Crohn;

l Padecer pólipos intestinales múltiples de colon y recto, de origen familiar;

l Tener una historia familiar, en familiares directos (consanguíneos) de cáncer de colon;

l Tener una historia familiar de poliposis numerosa intestinal (diferente a la familiar múltiple), del tipo adenomatoso (con aspecto glandular) o velloso (aspecto de cabellera);

l Padecer pólipos adenomatosos en colon o en recto;

l Tener antecedentes personales de cáncer de mama, de ovario o de útero.

DIAGNOSTICO PRECOZ. Igual que en otras enfermedades, el diagnóstico precoz se apoya fundamentalmente en un adecuado interrogatorio y examen clínico.

Sin embargo, como el cáncer de colon y recto se caracteriza por una escasa sintomatología en sus etapas iniciales, ello dificulta el diagnóstico precoz y empeora el pronóstico de la enfermedad. De hecho, más de un tercio de los pacientes consultan por primera vez cuando ya llevan más de seis meses desde el comienzo de sus síntomas.

Para obtener el diagnóstico en las etapas iniciales, donde el tratamiento es más eficaz, deben considerarse factores relacionados con el paciente y con el médico: las personas con antecedentes familiares de la enfermedad deben conocer la existencia de la metodología específica que se indica como preventiva para el diagnóstico precoz. Además, no debe subestimar los síntomas sugestivos del tumor, interpretándolos equivocadamente y retardando la consulta; el médico, en ocasiones, puede interpretar mal los síntomas por los que se le consulta, sin asociarlos a la enfermedad neoplásica. Ello ocurre, por ejemplo, en pacientes que padecen hemorroides y consultan por sangrado intestinal. Si bien el sangrado puede asociarse a las hemorroides como causa más frecuente, en un paciente de 50 años o más no se debe excluir el estudio de todo el recto y el colon, buscando pólipos o cáncer.

El cáncer colo-rectal no es la única ni la más frecuente de las enfermedades que provocan hemorragia intestinal, pero ésta unida a otros síntomas y signos adquiere un gran valor diagnóstico.

La sangre perdida por el ano puede estar oculta en las materias fecales sin ser evidente a simple vista, pero existen exámenes que permiten ponerla en evidencia. Cuando la sangre es evidente se debe evitar el riesgo de dejar evolucionar una lesión potencialmente curable, ya sea por retraso en realizar la consulta o por el uso anodino de supositorios, cremas o laxantes para tratar las hemorroides que, sin embargo, no excusan la pesquisa y diagnóstico de la enfermedad tumoral.

EXAMEN FISICO. Debido al progreso de las técnicas paraclínicas de endoscopía, el tacto rectal ha perdido importancia aunque se sigue considerando imprescindible. Como lo expresaba gráficamente la frase de William J. Mayo: "el médico que no mete el dedo puede terminar metiendo la pata". Sin embargo, el examen digital no alcanza a explorar el recto más allá de 8 cm. por lo cual sólo el 10% de los tumores colo-rectales, son asequibles a la técnica. También es cierto que tumores en el sector bajo del recto (asequibles al tacto), pueden escapar al fibrocolonoscopista.

Es frecuente que la palpación abdominal ponga en evidencia masas abdominales que permiten el diagnóstico clínico, al asociarlas con una historia de síntomas sugestivos. La palpación del hígado puede manifestar un aumento de tamaño, o nódulos que traducen metástasis del tumor.

Las ventajas de los instrumentos endoscópicos flexibles con fibra óptica, permitieron reemplazar en nuestro medio la proctosigmoidoscopía rígida.

La fibrocolonoscopía, en manos experimentadas, no es riesgosa y es bien tolerada por el paciente permitiendo un examen del colon en su totalidad, desde su inicio en el ciego hasta el extremo rectal. En caso de no llegar al ciego, el examen se considerará incompleto (aunque se evidencie tumor en un sector más distal), ya que en un 8% de los casos existe, simultáneamente, más de un cáncer.

El colon por enema es el estudio radiológico de la cavidad del colon rellena por bario (radio opaco). Este examen visualiza el tumor por contraste, ocupando la luz. Está contraindicado en los casos que existe una lesión estenosante, pues puede completar la obstrucción. Se indica ante una dificultad técnica para completar el estudio endoscópico.

Test de investigación de sangre oculta en heces. Se practica una vez por año en pacientes mayores de 40 años sin factores de riesgo, y dos veces por año en los que tienen factores de riesgo. Tiene sensibilidad diagnóstica de 97% para el cáncer, y 76% para los pólipos. En caso de ser positivo, debe realizarse fibrocolonoscopía.

Marcadores tumorales que investigan la presencia de sustancias específicas del tumor, como el Antígeno Carcino Embrionario (CEA) y el CA 19-9, son cuestionados por su baja especificidad y sensibilidad diagnóstica.

- Sangrado rectal. Si bien el cáncer colo-rectal no es la única ni la más frecuente de las enfermedades que provocan hemorragia intestinal, ésta unida a otros síntomas y signos, adquiere un gran valor como índice para inducir al médico a hacer una investigación preventiva para descartar el tumor. La omisión de esta conducta determina responsabilidad en el médico por la demora en el inicio del tratamiento.

- Cambios en los hábitos intestinales. Estos cambios se expresan por un aumento en la frecuencia de las deposiciones, que pueden alternar con períodos de constipación. Se puede padecer "tenesmo rectal" que consiste en el deseo imperioso de defecar sin que se llegue a evacuar el intestino. También es posible que tenga lugar una deposición escasa con una reiteración similar poco tiempo después, varias veces al día. Este tipo de síntomas es más frecuente en la localización más distal del tumor en el colon, en el sigmoides y el recto.

- Deposiciones de mucus. La materia emitida por el ano puede ser solamente mucus, o bien mucus mezclado con heces. Es frecuente que ello curse junto con hemorragia intestinal, siendo la presencia de ambas alteraciones de valor diagnóstico altamente sugestivo para el cáncer colo-rectal.

- Dolor anal o rectal. No es un síntoma frecuente en el cáncer. Si existe dolor persistente irradiado al periné, se sospecha una invasión de nervios pudendos o del plexo sacro. Suele asociar tenesmo rectal.

- Dolor abdominal. Suele ser un dolor de tipo cólico que traduce una dificultad en el tránsito intestinal determinado por el tumor como obstáculo.

- Pérdida del apetito y de peso. Son manifestaciones que sólo llegan a verse cuando el estado de la enfermedad es avanzado y extendido.

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