El glaucoma

Dra. Alicia Martínez.

Médica Oftalmóloga de UCM.

El glaucoma es una enfermedad caracterizada por aumento de la presión interna del ojo que afecta, en general, a personas mayores de 40 años y se considera la principal causa de ceguera.

Es importante conocer el modo de presentación porque el tratamiento adecuado en etapas tempranas, permite evitar el daño más severo por destrucción del nervio óptico.

Existen dos formas de la enfermedad: aguda y crónica.

La forma de glaucoma aguda es poco frecuente y se caracteriza por la instalación repentina de dolor en los ojos, acompañado por visión nublada con halos de colores semejantes a los del arco iris.

En estas circunstancias, la consulta con el oftalmólogo debe ser inmediata para preservar la visión.

La forma crónica de glaucoma en las primeras etapas evolutivas presenta dolores de cabeza leves, por lo general matutinos, a los que se asocia dificultad progresiva para la visión nocturna y enrojecimiento recurrente de uno o de ambos ojos. A esta sintomatología se agrega más tarde visión nublada y/o dolor ocular que obliga a aumentar progresivamente la graduación de los anteojos. Resulta muy característica la pérdida de visión periférica o lateral que precede la ceguera.

CAUSAS. A pesar de las investigaciones exhaustivas realizadas, todavía no se han aclarado totalmente las causas del glaucoma. Durante mucho tiempo se asoció con el aumento de la presión intraocular.

Sin embargo, actualmente tiende a considerarse que estas presiones (por encima de 20 mm de mercurio), sólo constituyen un factor de riesgo y no una verdadera causa de glaucoma. De hecho se describen glaucomas sin hipertensión ocular.

De acuerdo con la Academia Americana de Oftalmología, no debería hablarse tanto de glaucoma como de una "neuropatía óptica glaucomatosa" que definiría mejor el proceso de la enfermedad y que no incluye necesariamente en sus etapas iniciales la hipertensión ocular, ni la totalidad de los signos que sólo se establecen en las últimas etapas de evolución.

Las primeras alteraciones se caracterizan por patología vascular en la cabeza del nervio óptico (visualizada como "papila" en el fondo de ojo), que se presenta con los cambios propios de una "neuropatía óptica isquémica".

La patología vascular del nervio óptico con sufrimiento isquémico de sus células, produce una progresiva excavación y atrofia de la papila visualizada en el fondo de ojo como un "ángulo abierto". Se ha jerarquizado esta imagen anatómica junto con los registros de presión intraocular elevada.

El registro de presión intraocular elevada representa un dato valioso aunque no puede considerarse en forma aislada. Representa un factor de riesgo importante para desarrollar glaucoma. De hecho incide en un número importante de pacientes. El médico debe considerarla como una señal de alerta que exige controlar la evolución de trastornos anatómicos ya que en la etapa inicial por sí misma no permite un diagnóstico concluyente.

El éxito del tratamiento se centra en disminuir la presión intraocular. Para lograrlo el médico puede optar entre tres tratamientos según el caso: medicamentos de aplicación local o por vía oral; cirugía láser que sólo requiere anestesia local; o cirugía filtrante que sólo se realiza en caso que a través de la medicación o de la cirugía láser no se logre controlar con eficacia la presión ocular. (Ver nota aparte)

Otras causas involucradas se relacionan con influencias genéticas y con mecanismos de tipo inmunitario.

También se invocó el papel del glutamato.Los portadores de mutaciones genéticas desarrollan más tempranamente la enfermedad y tienen una evolución más grave.

FONDO DE OJO. La visualización directa de la cabeza del nervio óptico o papila mediante la iluminación, se realiza examinando el fondo de ojo con el oftalmoscopioluego de dilatar la pupila con gotas locales.

Ello permite apreciar el color y la forma de las estructuras nerviosas y vasculares.

El diagnóstico de glaucoma se realiza al observar grados incipientes o avanzados de excavación de la papila, que traducen pérdida de células ganglionares de la retina y sus axones (ver figura 1 y 2).

Una alteración anatómica característica es el llamado "ángulo abierto" que expresa el grado de compromiso a través del ángulo formadodonde se encuentra el iris con la córnea. Este ángulo puede ser apreciado por gonioscopía, ya que el 90% de los pacientes con glaucoma padecen ángulo abierto. (Ver figuras de ángulo abierto y cerrado).

La evolución anatómica, sigue en paralelo con la pérdida de la visión lateral (disminución del campo visual) y alteraciones en la percepción de colores, contrastes y movilidad.

Cuando se comprueba un aumento de la elongación de la relación copa - disco (figura 3), deben examinarse los campos visuales en forma periódica, repitiéndolos cada pocos meses si persisten las dudas.

Estas alteraciones anatómicas se encuentran presentes junto con un típico defecto del campo visual, en 50% de casos que cursan con presiones oculares que fueron menores a 22 mm Hg. en el primer examen practicado. Por este motivo se considera que el dato aislado de una presión intraocular normal no debe excluir el diagnóstico de glaucoma.

CAMPO VISUAL. El campo visual es la delimitación del espacio que es posible percibir visualmente en torno a un punto en el que se ha fijado la mirada.

En las neuropatías glaucomatosas crónicas el campo visual se va alterando progresivamente en la evolución de la enfermedad.

El proceso tiene lugar de un modo que resulta característico por sus alteraciones y por sus secuencia. Ocurren en forma lenta sin que el paciente tenga conciencia de ellas; pero tienen una marcha progresiva que lleva a la ceguera totalluego de pasar por una visión de túnel. El llamado campo visual tubular ya esuna situación terminal, por lo que el tratamiento debe realizarse antes, pues entonces la ceguera ya resulta irrecuperable.

La campimetría es el examen que permite seguir la evolución de pequeños cambios surgidos en la visión periférica. Se realiza mediante el trazado de un mapa que dibuja los límites en que comienza a percibirse un objeto luminoso aproximado desde la periferia.

El registro de presión intraocular elevada sigue considerándose un dato valioso, aunque no lo sea en forma aislada. Es sin duda un factor de riesgo importante para que un numero elevado de pacientes desarrollen glaucoma, y debe considerarse como un alerta que exige controlar la evolución de trastornos anatómicos, que en sus primeras etapas, no permiten un diagnóstico concluyente.

El 25% de pacientes normales con más de 65 años, tienen registros de presión intraocular de 20 mm Hg.; y las cifras de "hipertensión ocular de 21 mm Hg. o más, se encuentran en 7 a 10% de la población general. Sin embargo los pacientes con presiones intraoculares por debajo de 18 a 20 mm Hg. tienen una probabilidad estadística significativamente baja de desarrollar glaucoma.

La posibilidad de que se pueda actuar en forma efectiva para reducir la presión intraocular (por tratamiento médico), y la evidencia del efecto beneficioso que produce en la evolución de la enfermedad, ha hecho que el registro de presión ocular (tonometría) sea un elemento central del manejo del glaucoma.

El procedimiento de tonometría se realiza luego de aplicar gotas de anestesia local (con gotas sobre el globo ocular), para presionar luego con el tonómetro que registra y mide la resistencia. Es preciso tener en cuenta que existen variaciones de presión en distintas horas del día.

ESTRATEGIA

El objetivo del tratamiento se centra en la disminución de la presión intraocular. Se realiza eligiendo entre tres tipos de estrategia la más adecuada: medicamentosa, de cirugía láser o de cirugía filtrante.

PROCEDIMIENTO

La tonometría es un elemento central para el manejo del glaucoma. Existen variaciones de presión en distintas horas del día.

FARMACOS

Pueden ser del tipo colirio o comprimidos a ingerir. Dismimuyen la presión intraocular bajando la producción del humor acuoso del ojo, o aumentando su salida a través de la red de drenaje.

APLICACION LOCAL

Para ser eficaz debe de ser diaria en una o en varias aplicaciones.

MEDICACION ORAL

Debe ser seleccionada y controlada por el oftalmólogo, y no debe suspenderse sin su expresa autorización.

CIRUGIA LASER

Tiene el objetivo de mejorar el canal de drenaje del humor acuoso ocular. Sólo requiere anestesia local en gotas.

RAYO LASER

Se aplica en la red de trabéculas que permite aumentar la velocidad de drenaje. Cuando este procedimiento resulta exitoso se consigue disminuir la medicación farmacológica diaria; pero suele tener efecto transitorio.

CIRUGIA FILTRANTE

Sólo se lleva a cabo cuando la medicación o la cirugía láser no llegan a controlar con eficacia la presión ocular. Es un procedimiento microscópico que crea un nuevo y artificial drenaje del humor acuoso.

PREVENCION I

Puesto que el glaucoma afecta con más frecuencia por encima de los 40 años, a este grupo etario de personas se aconseja una visita anual al oftalmólogo.

PREVENCION II

Se demostró que este control posibilita el tratamiento tempranoque mejora la evolución de la enfermedad. La necesidad de control aumenta con antecedentes familiares de glaucoma, de diabetes o de miopía.

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