Cuando concebir es todo un desafío

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D. FRIEDMANN Y X. AGUIAR

María pidió ser empleada informal en su trabajo. Fue la manera que encontró para acceder a un tratamiento de reproducción asistida. Laura tiene 5 oportunidades de quedar embarazada. Si no, habrá un límite que no sabe cómo sortear: US$ 4.000.

Laura y Pablo entrelazan sus manos apretadas, con una firmeza en la que se mezclan la esperanza y el sostén ante la posibilidad de otra desilusión.

Hace 12 años que son pareja. Desde el inicio se imaginaron que formarían su propia familia, y eso, para ellos, implicaba tener hijos juntos. Como otras familias con niños, como todos esos niños que juegan en la entrada de su casa, ubicada detrás de la de su suegra, en un asentamiento irregular.

En julio de 2002, Laura perdió un embarazo de seis meses. Luego, detectaron que tenía ovarios poliquísticos y le dijeron que sería muy difícil que quedara embarazada. "Nos deprimimos", dice Pablo, intentando resumir lo que sintieron.

Un tiempo después, ella comenzó a presentar síntomas de embarazo. Cuando consultó, comprobaron que se trataba de un embarazo psicológico. "Yo soy muy sensible, me deprimí", cuenta ella.

Recién comenzaron a animarse cuando consultaron en la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Pereira Rossell, hace "4 años y dos meses", dice Laura, sin dudar. Implicaba ir varias veces por semana, muchos exámenes, tomar medicación. Pablo le preguntó al doctor si era un esfuerzo inútil. El doctor les mostró fotos de embarazos logrados por otras pacientes, y comenzaron el tratamiento. Laura habla con agradecimiento de los médico del hospital, "como profesionales y como personas", del apoyo que ha recibido durante este tiempo, y del hecho de poder acceder a este tratamiento.

Primero probaron con medicación hormonal para estimular la ovulación y relaciones dirigidas, durante más de tres años. En febrero, realizaron una primera inseminación artificial. Mañana lunes se realizará una segunda. "Se hace hasta 6 veces, y es posible que quede en la última, porque el cuerpo hace tiempo que está recibiendo la medicación", dice Laura.

Si no funciona, tendría que recurrir a un procedimiento de fecundación in vitro, técnica de alta complejidad que se practica sólo en clínicas privadas y que, según averiguó, cuesta US$ 4.000. "¿Cómo haría?", responde como un espejo cuando le plantean esa pregunta.

Laura es una de las 400 pacientes que cada año ingresan en el servicio de reproducción asistida que funciona desde hace 18 años en el Hospital Pereira Rossell, dijo Álvaro Illarramendi, encargado de la unidad. "Atendemos 1.400 consultas anuales. De ellas tenemos entre 30% y 40% de pacientes nuevas", informó Illarramendi.

En Uruguay se calcula que un 15% de las parejas en edad reproductiva tienen problemas de esterilidad, de distinto tipo. Algunos pueden ser tratados con técnicas de reproducción asistida de baja complejidad, o de alta complejidad (in vitro). Estas últimas sólo son realizadas por clínicas particulares (algunas que funcionan en mutualistas) y que cobran, en promedio, unos US$ 5.000.

El elevado costo para las parejas genera que solamente entre 15% y 20% de quienes necesitarían una fertilización in vitro en Uruguay se la pueden realizar, estimó Rita Vernocchi, médica y directora del Centro de Reproducción Humana del Interior (Cerhin), que efectúa ese procedimiento.

Sólo en el Pereira, hay unas 40 o 50 pacientes por año que necesitarían acceder a esa técnica, 15% de las que se atienden, dijo Illarramendi. En esos casos, les informan que el Centro de Esterilidad Montevideo les cobra el 50% a las pacientes del Pereira Rossell por ese procedimiento: unos US$ 3.000. De las 50 pacientes del hospital que necesitarían hacérselas por año, tres o cuatro logran conseguir ese dinero.

Otra opción que toman algunas de las parejas que necesitan una fecundación in vitro y no pueden pagarla es recurrir al programa de ovodonación de Cehrin. Pero no todos pueden hacerlo: para ello, la mujer debe ser joven y sus óvulos estar en buenas condiciones. La mujer que recibe los óvulos y sí puede pagar el tratamiento, costea ambas transferencias.

Salud Pública, las mutualistas y los seguros privados tienen en común que no cubren las fertilizaciones in vitro. En junio se comenzará a incorporar lentamente este procedimiento en Salud Pública, según anunció Daniel Gestido, vicepresidente de Administración de Servicios de Salud del Estado, ASSE (ver nota aparte).

Ya hoy, los usuarios del sistema público tienen en este tema una ventaja frente a sus pares de la mayoría del sistema privado: no pagan nada por cualquiera de los tratamientos de baja complejidad, como la inseminación artificial. "Tiene mucho más acceso un paciente de salud pública a las técnicas de baja complejidad. Hacerse una inseminación en cualquier mutualista sale unos $ 12.000. Y en Salud Pública le sale gratis", destacó Illarramendi.

Acceso. Cuando María se preocupó porque no quedaba embarazada, comenzó a hacerse estudios en la mutualista Médica Uruguaya, a la que estaba afiliada por Disse, gracias a su trabajo en la fiambrería de un supermercado. "Siempre piensan primero que es la mujer. Visité médicos y médicos, me mandaban estudios y estudios... Finalmente le mandaron análisis a mi esposo y me dijeron que la posibilidad que tenía era en una clínica privada donde cobraban entre US$ 5.000 y US$ 8.000", contó a El País.

Era mucho dinero para pedir prestado. Mucho más de lo que podían ahorrar con su empleo y el trabajo de su marido en la construcción. "Ahí se me cayó el mundo encima. Entonces dije: `bueno, me voy a quedar sin hijos", contó.

Averiguó para adoptar un niño, pero las exigencias requeridas para garantizar el bienestar del pequeño excedían su situación. "Tenés que tener pila de cosas: tener una pieza aparte para el niño, un buen sueldo, no estar cambiando de trabajo todo el tiempo", dijo María.

Cuando pensaba que todas las posibilidades de cumplir el deseo de tener un hijo eran inaccesibles para ella, le contaron de la existencia de la unidad del Pereira Rossell. Hace siete meses consultó por primera vez, en febrero le hicieron una primera inseminación artificial, y esta semana se le practicó una segunda. En dos semanas tendrá que ir a sacarse sangre y ver si quedó embarazada.

"La medicación, las ecografías, el seguimiento folicular, tres días de inyectables, todo eso corre por cuenta del hospital", contó. El único costo que cubre ella es de $1.400, por la muestra del banco de semen.

Hoy está esperanzada, muy contenta de haber accedido al tratamiento y quiere que otras mujeres conozcan que existe esa posibilidad. "Yo estoy muy conforme. Y si Dios quiere y quedo embarazada, mucho mejor", dijo.

La mayoría de las mutualistas y del sistema privado no cubren, por ejemplo, la estimulación de la ovulación con inyectables, una de las medicaciones más caras (unos US$ 2.000), que sí es otorgada sin costo a las usuarias estatales y no está estipulado en la lista de prestaciones obligatorias (formulario terapéutico nacional).

Por ejemplo, en la Asociación Española funciona una Unidad de Fertilidad, que atiende a socios y no socios de la institución. Los afiliados tienen costos menores para las in vitro que quienes no lo son: unos US$ 3.500, dijo el director del servicio, Alejandro Bozzolo.

A las pacientes les plantean que realizarán tres veces un procedimiento de baja complejidad antes de pasar a una de alta. "Fácilmente a un 30% de las que se les plantea una de alta complejidad no la pueden realizar por no contar con los recursos", contó Bozzolo.

Casmu y Médica Uruguaya también tienen sus propios servicios de fertilidad. Sus socios también tienen que pagar los tratamientos. Por ejemplo, cada inseminación cuesta cerca de US$ 3.000, señalaron.

La falta de cobertura de las técnicas de alta complejidad en todo el sistema de salud genera, además de frustraciones, una influencia a veces determinante en las decisiones que ha de tomar la pareja, como la utilización de semen de donante.

"Una de las razones que lleva a que se hagan inseminaciones con semen de donante es el no poder hacer la fertilización in vitro. Cuando el hombre tiene pocos espermatozoides se puede realizar una in vitro con inyección intracitoplasmática (ICSI). Cuando eso no lo podés hacer, el semen de donante es una alternativa", afirmó Illarramendi. Además, muchas parejas deben pasar por más procedimientos que si pudieran recurrir a una in vitro, con el desgaste emocional, psicológico y físico que eso produce. Otras, directamente, desisten.

largo camino. En el Pereira Rossell asisten no sólo a parejas de Montevideo sino de todo el país, ya que en la mayoría de los departamentos no hay técnicos o unidades especializadas a los que puedan acceder usuarios de Salud Pública ni de las mutualistas. "Más de la mitad son del Interior del país. Tenemos de los departamentos más distantes como Artigas, Rivera o Cerro Largo", dijo Illarramendi.

"En algún lugar pueden llegar a hacer los estudios básicos, de diagnóstico, para determinar el procedimiento que se precisa, aunque no puedan brindarlo. El sector público deriva a Montevideo, al Pereira Rossell. En el sector privado y de salud mutual no tienen estas técnicas entre las prestaciones obligatorias, y no hay centros institucionales. Hay sólo un centro privado en Salto", dijo Gerardo Contreras, ginecólogo y coordinador del plenario asistencial de la Federación Médica del Interior (FEMI).

En Florida, por ejemplo, hay unas 15 consultas por infertilidad por mes. Los primeros pasos del tratamiento -estudios y otros detalles menores- se pueden efectuar pero sólo en forma de asesoramiento particular, no en una mutualista ni hospital, dijo la ginecóloga y directora departamental de Salud, Adriana Brescia.

En un 40% de las parejas que consultan en el Pereira Rossell, la dificultad para concebir se origina en un problema femenino y, en otro tanto, masculino. En algunos casos se combinan problemas de ambos y en 20% de los casos no se logra determinar la causa.

En los hombres, las consultas son por alteración en el semen. En las mujeres, el factor más frecuente son los trastornos hormonales y alteraciones en la ovulación, seguido por la endometrosis y las obstrucciones en las trompas. "En esta población hay muchos más problemas de obstrucciones de las trompas, asociado a la no consulta y a las infecciones genitales", explicó Illarramendi.

La Unidad es multidisciplinaria, con ginecólogos, hematólogos, endocrinólogos y psicólogos. Los tratamientos más usuales son los utilizados para estimular la ovulación, tras lo cual se realizan técnicas de relaciones sexuales programadas o de inseminación.

Los usuarios del hospital no pagan consultas, medicamentos y procedimientos, salvo la muestra en los casos en los que se utiliza semen de donante. Sí lo hacen los afiliados a mutualistas que recurren al servicio.

En promedio, un 35% de las parejas que se atienden en la Unidad del Pereira Rossell lograrán un embarazo. En las inseminaciones, la tasa de embarazo es de 25% y va aumentando con los procedimientos. Para quienes tienen obstrucciones en las trompas la posibilidad es menor: entre 10% y 15%. En esos casos habría muchas más chances de éxito con una in vitro.

15% Es el porcentaje de las parejas que necesitarían una fecundación in vitro que pueden realizarla efectivamente, debido a su alto costo.

20% Es el porcentaje de parejas en edad reproductiva que se estima tienen algún problema de infertilidad o dificultad para concebir.

La fecundación in vitro comenzaría a ser brindada en Salud Pública a partir del primero de junio, afirmó Daniel Gestido, vicepresidente de Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). Esto sería posible gracias a un acuerdo con el Centro Iberoamericano de Reproducción Asistida (CIRA), por el cual el costo para ASSE sería de US$ 1.000 por procedimiento. "Los costos son relativamente bajos porque ya tenemos la infraestructura hospitalaria, el volumen de casos va a ser importante y los profesionales que van, en atención a que esto tiene un contenido de índole social y de realización de la paternidad y la maternidad muy importante, están dispuestos a trabajar con honorarios que no son elevados", dijo Gestido.

El convenio se iba a firmar en febrero, pero aún no se concretó. "No se va a hacer un convenio tipo institucional, se van a seguir otros mecanismos, en estos días estamos terminando las cuestiones formales", apuntó. En un principio se comenzaría con un número bajo de casos, posiblemente seleccionándolos a partir de quienes ya se trataron en el hospital Pereira Rossell. "No pensamos satisfacer toda la demanda de manera repentina, sino generar un avance sostenible, que luego no retroceda", aclaró Gestido.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA Son técnicas para tratar la esterilidad que implican la manipulación de los gametos femenino (óvulo) o masculino (espermatozoide).

BAJA COMPLEJIDAD Son técnicas en las que se manipulan los gametos masculinos, como la inseminación artificial (sea con semen de la pareja o de donante). Además, mediante medicación y ecografías, se estimula y se hace un seguimiento de la ovulación femenina. Aproximadamente un tercio de quienes tienen problemas de infertilidad los solucionan con este tipo de técnicas.

ALTA COMPLEJIDAD Son técnicas en las que se manipulan tanto el óvulo como los espermatozoides, realizando la fecundación en un laboratorio y transfiriendo luego el embrión en el útero de la mujer. La fecundación se puede hacer simplemente en un recipiente que contiene ambos gametos o por inyección del espermatozoide dentro del citoplasma del óvulo (técnica ICSI). Aproximadamente un 20% de quienes no solucionan sus problemas con técnicas de baja complejidad lo logran con las de alta.

El empleo de técnicas de reproducción asistida en Latinoamérica ha crecido drásticamente en los últimos años, según los datos reportados por 113 centros de reproducción asistida de 12 países a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (RedLara). En el año 2000 se reportaron 11.590 procedimientos de fecundación in vitro, (incluyendo técnicas ICSI y GIFT). Este número pasó a 13.583 en 2001; 13.235 en 2002; 15.256 en 2003; 17.675 en 2004; 20.750 en 2005 y 20.964 en 2006 (último dato disponible). En ese tiempo, los bebés nacidos por técnicas de reproducción asistida pasaron de 3.819 en el año 2000 a 8.462 en 2006. El relevamiento incluye dos centros de Uruguay (CIRE y Cerhin).