Apendicitis aguda

Dr. Carlos Barozzi | Médico cirujano de la UCM.

La apendicitis aguda consiste en la inflamación aguda del apéndice y es una causa de alta frecuencia en pacientes jóvenes, generando el síndrome llamado "cuadro agudo de abdomen". La enfermedad es rara en los lactantes, no así en la infancia y adolescencia.

La patología fue descrita hace más de 500 años, pero sólo se reconoció más recientemente como una afección cuya evolución y pronóstico dependía estrechamente del tratamiento quirúrgico en sus estadios evolutivos más tempranos.

El procedimiento quirúrgico de extirpación o apendicectomía, se comenzó a realizar desde 1889. A partir de entonces se consiguió modificar radical y exitosamente la evolución de la enfermedad, antes de elevadísima mortalidad, en la casi totalidad de los casos.

Actualmente la mortalidad por apendicitis aguda es muy poco frecuente; sin embargo se registra una oscilación que va del 0.1 y el 5%, dependiendo de la etapa evolutiva en la que se haga el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.

DEFINICION. El apéndice es una formación anatómica de tejido linfoide que forma parte del ciego, primera parte de la porción derecha del colon o intestino grueso, en el que termina el ileon o intestino delgado, proyectándose a nivel de la fosa ilíaca derecha, que es el sector inferior y derecho, resultante de dividir la cara anterior del abdomen en nueve cuadrantes: tres medianos y tres laterales que se llaman hipocondrios en el tercio superior, flancos los medios, y fosas ilíacas en los inferiores. El punto de proyección apendicular más exacto, reconocido como de Mc Burney, queda a medio camino de la línea que une el ombligo con la cresta ilíaca anterior.

APENDICITIS. El apéndice es un receso embriológico del ciego de forma groseramente cilíndrica y hueca, con una luz interior. La obstrucción de dicha luz es el mecanismo responsable inicial que luego desencadena el proceso inflamatorio del apéndice. La obliteración de la luz la determinan cuerpos extraños, como por ejemplo los llamados coprolitos, formaciones sólidas, a veces calcificadas; o bien el engrosamiento de las propias estructuras de tejido linfático que rodean dicha luz constituyendo las paredes del órgano.

Una vez producida la oclusión del interior del apéndice, la falta de conexión con el resto del intestino modifica las condiciones ecológicas de las bacterias contenidas en ese receso. Ello provoca como efecto una rápida proliferación con respuesta inflamatoria e inmunitaria local, con edema e hipertrofia del tejido linfoideo.

Si se deja evolucionar el proceso espontáneamente se genera un círculo vicioso dado por inflamación e infección progresiva. El tamaño del apéndice aumenta por edema e infiltración celular, y se hace progresivamente más tumefacto y tenso hasta ocasionar lesiones en la pared que llega a perforarse.

DIFICIL DIAGNOSTICO. El diagnóstico de apendicitis aguda es puramente clínico. No existe ningún examen de laboratorio o radiología que sea necesario para confirmarlo, en caso de que su presentación clínica sea característica. Una de las manifestaciones más constantes es el tipo de dolor, a menudo localizado más arriba del punto de proyección apendicular a nivel del epigastrio (tercio medio superior del abdomen), en la zona conocida como "boca del estómago". Desde allí suele irradiar luego a la fosa ilíaca derecha. Las náuseas, falta de apetito y vómitos pueden verse asociados al dolor. La fiebre suele estar siempre presente, llegando habitualmente a los 38º C a nivel rectal.

En ciertos casos la localización posterior del apéndice produce la inflamación de un músculo vecino que es responsable de la irradiación inferior del dolor que se refiere a la pierna. En otros casos menos frecuentes la topografía especial del apéndice puede causar dolor a nivel del cuadrante superior del abdomen, a la altura del hipocondrio derecho.

La palpación del abdomen suele encontrar una zona de máxima sensibilidad dolorosa a nivel de la fosa ilíaca derecha, con un punto de dolor más exquisito en la ya mencionada proyección de Mc Burney.

Cuando resulta dolorosa no sólo la presión sobre la pared abdominal sino también su descompresión, cabe sospechar una peritonitis asociada.

SOLO UN APOYO. Una vez planteado el diagnóstico clínico de apendicitis aguda se pueden realizar algunos exámenes de laboratorio que lo apoyarán, como por ejemplo un hemograma con leucocitosis.

Este examen comprobará con alta frecuencia un ascenso pronunciado de glóbulos blancos o leucocitos a predominio de los polinucleados. Dicho estudio puede ser útil en casos de diagnóstico dudoso, pero su valor es inespecífico ya que sólo traduce la existencia de una infección aguda producida por bacterias en cualquier localización.

Sólo en casos con poca sintomatología dolorosa y/o de dolor no característico con poca o sin fiebre, la leucocitosis puede adquirir un valor orientador más importante para el diagnóstico. Sin embargo debe recordarse que con clínica sugestiva de apendicitis aguda, la paraclínica no tiene valor para confirmar ni descartar el diagnóstico.

En casos de pacientes de sexo femenino no apendicectomizadas y con una presentación clínica no característica, pueden plantearse diagnósticos diferenciales con patología de origen ginecológico. En esa circunstancia, ante la duda, puede ser necesaria la consulta con el ginecólogo.

Otros cuadros agudos de abdomen producidos por causas diferentes a la apendicitis, también asociados con fiebre y vómitos, pueden causar dolor abdominal similar. En dichos casos se cuenta actualmente con la fibrolaparoscopía, como medio paraclínico disponible que puede llegar a ser útil para el diagnóstico diferencial. Es un medio invasivo pero sólo requiere una incisión abdominal mínima y sin anestesia general. La luz fría y las fibras ópticas permiten visualizar el contenido abdominal. Una condición excluyente para realizar la fibrolaparoscopía es la falta de intervenciones quirúrgicas anteriores, pues las adherencias inflamatorias cicatriciales dificultan la visualización.

En situaciones de duda diagnóstica, o cuando no es posible realizar una fibrolaparoscopía para aclarar el diagnóstico, es prioritario realizar el tratamiento curativo de la apendicitis aguda. La resección quirúrgica del órgano afectado, aún con el riesgo de resecar un apéndice sano.

Esta conducta tiene su fundamento en la expresión del Prof. Larghero que decía que prefería ver un apéndice sano en el tacho antes de dejar uno enfermo en el abdomen.

Como resulta comprensible no debe prodigarse la apendicectomía de apéndices sanos -que no requieran ser extraídos- sin fundamento.

Pero cuando la clínica es dudosa, sólo podrá establecerse un período de estudio y observación no mayor a las 24 horas de iniciado el sufrimiento. La persistencia de las dudas más allá de ese tiempo, sólo podrán despejarse luego de realizado el abordaje quirúrgico del apéndice.

Algunos aconsejan asociar el uso de antibióticos, profilácticos de complicaciones infecciosas posteriores, pero la cirugía temprana y oportuna es el tratamiento capital. Para ello es importante en primer lugar, que el enfermo no difiera la consulta médica, y luego que el médico no difiera el diagnóstico ni el tratamiento.

DOLOR LOCALIZADO

La etapa en que se produce la obstrucción de la luz apendicular con proliferación bacteriana, suele traducirse clínicamente por un dolor localizado a nivel del ombligo o por encima de él, y fiebre.

NAUSEAS Y VOMITOS

En el inicio el cuadro puede acompañarse de náuseas o vómitos.

DOLOR MAS INTENSO

Luego de esa etapa el dolor suele hacerse rápidamente más intenso localizándose en la fosa iliaca derecha. Esta sintomatología corresponde al período en el que el órgano comienza a hacerse más turgente y tenso al inicio de las alteraciones de su pared.

DIAGNOSTICO TARDIO

La etapa siguiente, a la que no se debería llegar nunca si el diagnóstico es temprano y oportuno, tiene lugar cuando se perfora la pared del apéndice.

COMPLICACIONES

En dicho evento ocurre la apertura del contenido apendicular al peritoneo y la infección, que hasta entonces era localizada, se generaliza.

PERITONITIS

La peritonitis supone un agravamiento de la infección con un pronóstico mucho más grave y de elevada mortalidad.

DOLOR GENERALIZADO

La peritonitis suele manifestarse por elevación de la temperatura e intensidad del dolor que se generaliza a todo el abdomen.

SIN SEÑALES

Sin embargo con alta frecuencia se observan cuadros de peritonitis que cursan "a bajo ruido" sin cambios significativos, pero con el mismo significado desde el punto de vista pronóstico.

URGENCIA

Por este motivo no puede excusarse con validez la postergación del tratamiento una vez realizado el diagnóstico.

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