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Hasta ahora, el análisis preimplantatorio detectaba problemas relacionados al número de cromosomas. Esta técnica supone un paso más allá, asegura médico.

LEONEL GARCÍA

Recién ahora María -llamémosla así- está cayendo en la cuenta de que está embarazada. Recién ahora está comenzando a sentir esta etapa, percibiendo los cambios hormonales, los sabores, los olores. Hasta ayer nomás, el periplo suyo y el de su marido había sido más racional que emocional, con la preocupación siempre a flor de piel.

Es que recién ahora María -una docente de 31 años que vive en el Interior- respira con más tranquilidad. Gracias a la fertilización in vitro, a la técnica conocida como Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) y, sobre todo, a un método de análisis biomolecular realizado este año por primera vez en Uruguay, ella sabe que no hay riesgos de que su bebé padezca o porte una enfermedad incurable, progresiva, sumamente limitante y letal. Es una enfermedad de la que ella es transmisora y que, a su vez, es una herencia maldita que pasa de generación en generación. Pero esa herencia se cortará con la criatura en camino.

La patología en cuestión es la Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), una enfermedad monogénica; esto es: de los 30 mil genes que tiene una célula humana, solo uno está afectado. Pero eso puede bastar para transformar una vida en un infierno, breve y doloroso.

En particular, la DMD es más rápida y más cruel que otras distrofias musculares. Este mal se transmite como herencia recesiva al cromosoma X: las mujeres son portadoras y los hombres son los principales afectados. Además, no tiene cura.

Y también es como jugar a la ruleta rusa con un tambor de solo dos cámaras. Una madre como María tiene aproximadamente un 50% de chances de tener un hijo varón con DMD, y la misma posibilidad de tener una niña transmisora de este problema, o -aunque sea mucho menos probable- también padeciéndola. Hay familias enteras trágicamente ligadas a las enfermedades monogénicas, que la literatura médica cifra en unas seis mil.

"Esta enfermedad ha estado en la familia desde siempre", dice María por teléfono, con voz cálida y calma. Su madre fue portadora, su tía también. El DMD provoca un deterioro progresivo de la masa muscular. Un hermano mayor falleció a los 16 años; a los ocho ya no podía caminar más. "Mamá siempre dijo que mi hermano dejó de caminar cuando yo estaba aprendiendo". La muerte, inevitable, suele ocurrir por complicaciones cardíacas o respiratorias. Un primo suyo vivió 18 años. Según reportes médicos de Estados Unidos, la expectativa de vida en estos casos ronda los 25 años.

La DMD -como la casi totalidad de las patologías monogénicas- es una enfermedad considerada "rara" para los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se calcula que está presente en 1 de cada 3.600 varones. En las mujeres es mucho menos frecuente. "En mi familia siempre se decía... se pensaba dentro del desconocimiento, si tengo una niña estoy salvada, si tengo un varón hay muchos riesgos. Esa era la idea para poder tener hijos", cuenta María.

Pero ni eso basta. Una hermana menor padeció Duchenne; fue el primer caso femenino en la familia. "Iba al liceo con normalidad, apenas tenía un ligero balanceo, parecía que tenía un grado menor de la distrofia. Pero se le manifestó una escoliosis (desviación de la columna) muy severa. En un año se agravó su situación. Hubo que operarla sí o sí, y surgieron complicaciones... estuvo diez días en el CTI". La joven también falleció a los 16 años. María, ya casada, abandonó entonces el deseo de siempre de tener hijos. "Ahora ya no pasaba por varón o niña, era apostar demasiado al azar o al destino. Y con tanta pérdida, una ya no quería sufrir más".

Hoy en su familia no hay ningún enfermo de DMD que permanezca vivo.

la esperanza. Un estudio genético realizado hace tiempo confirmó lo temido: María también era portadora de DMD, tal como su madre y su tía. Como en un fatal juego de azar, otras dos hermanas suyas no tenían ningún inconveniente. María no corre riesgo de enfermarse, pero sí hay un gran peligro de heredársela a un hijo. "En la época de mi madre eran otros tiempos -reflexiona hoy. Sé que ella y mi tía dieron la vida por sus hijos. Pero hoy por hoy, que tengo las posibilidades y el conocimiento, y sé que lo hubiera podido evitar, me hubiera sentido responsable de traer un bebé enfermo al mundo".

Pero sus esperanzas de ser madre se renovaron el 26 de octubre de 2008, muy poco después de la muerte de su hermana. Ese día leyó un artículo de El País, titulado "Nacerán sanos si la ciencia quiere", que hablaba del DGP en Uruguay. "Eso para mí fue impactante. Fue manejar una posibilidad que era certera. Ya no podía confiar en la fe, tenía que confiar en la ciencia".

María siguió por su cuenta sus averiguaciones y consultas. En septiembre de 2010 tuvo su primer encuentro con el doctor Roberto Suárez, director médico del Centro Iberoamericano de Reproducción Asistida (CIRA). En diciembre participó del ciclo (extracción de óvulos y fertilización in vitro). "El paso siguiente fue hacer el diagnóstico y eso fue lo que más se dilató. Si lo veo hoy, resultó ser corto, pero me pareció largo. Estuvimos preocupados, pero yo siempre fui muy cerebral. Sabía que con prisa no iba a solucionar nada".

Ni ella ni su marido tenían problemas de fertilidad, algo que es determinante a la hora de que estos procedimientos de fertilización asistida tengan éxito, pero sí una tremenda Espada de Damocles llamada Duchenne.

Los resultados llegaron. Los 14 embriones obtenidos se analizaron a través de un método inédito en el país llamado Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por la sigla en inglés). Ocho de ellos resultaron ser "candidatos", o sea, libres de DMD. Dos de ellos, un embrión varón sano y un embrión femenino no portador fueron implantados en el útero de María el 26 de junio pasado, hace casi un mes y medio.

la técnica. En Montevideo, el doctor Roberto Suárez, quien también es presidente de la Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana, no disimula su satisfacción. Muestra una hoja de papel impresa donde se anuncia como un gran acontecimiento médico, el 9 de mayo pasado, el nacimiento en un hospital de Valencia de un bebé libre de la Distrofia Miotónica de Steinert -una enfermedad monogénica, "prima" de la DMD- gracias, justamente, al PCR. La alusión no es menor: España es un país de punta en materia de fertilización asistida. "Y están haciendo lo mismo que nosotros realizamos acá", expresa el médico ginecólogo.

El CIRA ha sido el pionero en Uruguay en hacer DGP. Esta técnica -que ha sido objeto de amplios debates filosóficos y aún científicos a nivel mundial- consiste en realizarle una biopsia a embriones fertilizados in vitro (se le realiza un hatching en la zona pelúcida cuando estos tienen ocho células, se introduce una micropipeta y se extrae una de ellas) para saber si poseen alguna enfermedad genética o cromosómica. Al útero materno son transferidos embriones sanos. El resto se vitrifica (se conservan congelados). Según Suárez, se han hecho unos 60 DGP en el CIRA en los últimos cuatro años.

Este profesional resalta que hasta ahora, los DGP en Uruguay servían para detectar enfermedades vinculadas al número de cromosomas, tales como la trisomía 18 o la trisomía 21 (el Síndrome de Down). En el caso de María se ha logrado dar un paso adelante. Los diferentes pasos fueron realizados en el laboratorio del CIRA, instalado en la Médica Uruguaya, y en el Instituto Pasteur. Dos técnicos españoles del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) -el centro que realiza más fertilizaciones in vitro en el mundo, al decir de Suárez- ayudaron a aplicar inicialmente el análisis del PCR en Uruguay. Por primera vez el gen que causa el Duchenne, que afecta una proteína llamada distrofina, era detectado en embriones en el país.

"Ahora podemos decir que en Uruguay, gracias al PCR, podemos determinar alteraciones específicas de un gen, de un brazo o un sector de un cromosoma. Esas son las que se conocen como enfermedades monogénicas", resume el doctor Suárez.

"Hoy te puedo decir que es un embarazo de un embrión único y sano que está marchando perfectamente bien", agrega el médico. En estos días María, que lleva unas diez semanas de gestación, se hará un nuevo control. Ella, más cauta, también dice que por ahora está todo okey.

Sobre este episodio científico, inédito en Uruguay, Suárez considera que lo más importante es que muchas enfermedades monogénicas, como Duchenne, ahora pueden ser diagnosticadas previamente a una implantación en el útero materno. Pero es claro que esta técnica no está al alcance de todos. Este diagnóstico genético cuesta unos 3.000 dólares. A eso habría que sumarle la fertilización in vitro, cuyo piso ronda los US$ 4.000. "Habría que buscar la forma para que esté disponible para todo el mundo", dice Suárez (ver nota aparte).

el debate. Pero más allá de lo económico, todo lo referido a la fecundación in vitro ha traído históricamente aparejado un debate en el que intervienen elementos científicos, filosóficos y hasta religiosos. ¿Qué hacer con los embriones que no se implantan en el útero materno? Esto está vinculado a la polémica sobre si un embrión concebido in vitro es un ser humano en pleno derecho o no. Y, referido a técnicas como el DGP, ¿hay derecho a descartar embriones por cuestiones genéticas? Y por otro lado, ¿cómo actuaría uno en el mismo lugar de estos padres que temen transmitirle una enfermedad grave a sus hijos?

Suárez apela al caso en particular de María. Asegura que los seis embriones "candidatos" que no fueron implantados fueron vitrificados "por si en algún momento la paciente quiere volver a quedar embarazada". El médico sabe que eso puede perfectamente no pasar jamás. "Ella cuenta con embriones sanos, como para ser transferidos", repite.

Los otros seis embriones -patológicos- también permanecen congelados. Él justifica esto aduciendo la inexistencia de una Ley de Reproducción Asistida en Uruguay -algo que considera indispensable- que permita una "destrucción embrionaria", una hipótesis que provocaría las iras de los mayores detractores de estas técnicas, como la Iglesia Católica. También cree que en el futuro "pueda existir" una eventual terapia genética -aún inexistente- que permita una curación in vitro.

Pero más allá de eso, apela a la realidad. "Suponete que una embarazada se realiza una amniocentesis (prueba prenatal que diagnostica problemas genéticos o cromosómicos y se realiza en torno a las 16 semanas de gestación) y el resultado es malo. Por más que yo le aconseje a la mujer que siga el embarazo, lo más probable es que lo interrumpa". Según Suárez, estos diagnósticos preimplantatorios evitan estas situaciones.

"En algunos países, el DGP no se permite porque se considera que es una técnica que lleva a prácticas de eugenesia", señala Delia Sánchez, médica especializada en Bioética (ver nota aparte). No falta quien piensa que de seleccionar un embrión por una enfermedad genética a hacerlo por el color de los ojos hay un solo paso.

Suárez descarta de manera tajante que eso ocurra en Uruguay. "Nosotros no aceptamos eso de `quiero un varón`, `quiero que sea morocho`, porque dejamos estos métodos para los pacientes que realmente lo necesitan, por una enfermedad genética, hereditaria, ¡pero no por un gusto!" Aún así, admite que al no haber una ley de reproducción asistida, eso dependería de la ética de cada centro. "Pero no existen acá las propuestas fantasiosas, eso es demasiada ficción..." Por las dudas, no existe en el país una técnica que permita tal cosa.

la convicción. María oculta su verdadero nombre "por la ignorancia de la gente". Siente que, de darse a conocer, expondría a su bebé desde antes de su nacimiento. Y después podría ser peor. "La gente, por ignorancia, puede ser muy cruel, no dicen `qué bueno, apostó por la vida`, le van a buscar parecidos a mí, a mi marido... yo te puedo asegurar que una escucha cosas crueles", dice sin entrar en detalle.

Ella es conocedora de los debates que hubo en torno a casos como el suyo, en el mundo. Su postura es firme. "Con mi esposo no tenemos ningún conflicto ético. Para mí, sí lo supondría tener un hijo y condenarlo a muerte, ¡eso sí sería un conflicto ético! Yo no estoy eligiendo el color de pelo, ¡estoy haciendo una opción a la vida! Con ese criterio de `la no selección de embriones` yo puedo estar condenando a una criatura a que se me muera, sí o sí, a eso de los 15 años".

A María tampoco le interesa tanto lo del hito médico, para ella todo pasaría por el fin de algo más que una cruel incertidumbre. Repleta de datos sobre lo previo de su peculiar situación, aprendiendo sobre la marcha qué es eso de estar en la dulce espera, ahora puede mirar para atrás y adelante al mismo tiempo, con otra perspectiva.

"Hoy estoy embarazada y voy a cortar la `cadena`. Es doblemente importante para mí, saber que mi hijo no va a estar enfermo o que mi hija no será portadora, y que ya no se podrá transmitir a los hijos que tengan. Es una emoción doble. Lo estamos viviendo con mucha precaución, con cautela, pero con una felicidad que se vive de otra forma: no sólo es un hijo deseado sino que hicimos lo imposible, todo lo que estuvo a nuestro alcance, para darle calidad de vida, para ahorrarle un sufrimiento, a él, ella y a nosotros también... yo lo viví con mis hermanos, no hay derecho a cortar una vida joven... solo nosotros sabemos lo que pasamos".

Según la literatura médica a la que se apele, hay entre 5.000 y 6.000 enfermedades monogénicas. Son todas raras (la OMS considera como tales a aquellas patologías con una prevalencia menor a los 5 casos cada 10.000 personas); se calcula que, sumándolas todas, hay una situación cada 200 nacimientos. En su gran mayoría son sumamente limitantes y, al ser hereditarias, se concentran en núcleos familiares.

"Hay familias enteras con este tipo de problemas, que se transmiten de generación en generación. Lo que hicimos en este caso permitió no curar a esta mujer -el Duchenne no se cura- pero sí cortar la `cadena de transmisión` a su hijo o hija. Y esto es importante para la medicina nacional: esto puede aplicarse a varias enfermedades donde lo afectado es un solo gen", sostiene Roberto Suárez, director del CIRA.

Entre las enfermedades monogénicas más comunes se destacan la fibrosis quística, la distrofia miotónica 1, la atrofia muscular espinal y la enfermedad de Huntington.

De cualquier forma, lo elevado de los costos de estos procedimientos lo hacen inaccesible para un gran porcentaje de la población. Suárez fue el encargado del Programa de Fertilización In Vitro de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), suspendido el año pasado. Mientras funcionó, Salud Pública realizó unas 120 fertilizaciones en el Hospital de Las Piedras. "Habría que buscar la forma que estas técnicas lleguen a todos. Para ASSE no era una prioridad y se consideró que lo mejor era dejarlo para adelante. También influyó que no existe una ley de reproducción asistida", explica el médico.

Gracias a técnicas como el Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP) es posible seleccionar embriones sanos de otros que padecen una grave anomalía genética o cromosómica. Ante el hecho consumado, la pregunta que se hacen los bioeticistas en todo el mundo es: ¿eso es correcto?

Así resume la doctora Delia Sánchez, miembro de la Unidad Académica de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) y del Comité de Ética del Instituto Nacional de Donación y Trasplante (INDT), el eje sobre el cual gira el debate mundial sobre estas técnicas. Eso y el llamado Estatuto Moral del Embrión: "Ahí hay distintas posiciones filosóficas según cuándo se entiende que comienza la vida humana, y hay diferentes respuestas según los países".

Como ejemplo de legislaciones más restrictivas, esta experta en Bioética señala a Suiza, donde directamente el DGP está prohibido. Por el contrario, en España rige una de las normativas más flexibles en el mundo de la fertilización asistida. En Uruguay, donde hace años se discute sobre una eventual ley al respecto, en estos momentos hay un "vacío legal".

Sánchez asegura que, en el mundo y "en general", hay una tendencia "a considerar que no deberíamos caer en la selección de seres humanos por distintas características, incluida la de ser más sano que otra persona".

-¿También incluyendo el caso de que la persona padezca una enfermedad que limite o afecte mucho su calidad de vida?

-Claro. Incluso en algunos lugares hay movimientos de personas que sufren esas enfermedades y que expresan que "la sociedad dice que no deberíamos vivir". Hay toda una discusión muy interesante, sobre cuál es el nivel de vida, la calidad de vida, que justificaría que una persona no pueda vivir, o que no se beneficie con estar viva.

-Más allá de eso, ¿no es entendible que un padre quiera evitar que su hijo sea enfermo o transmisor de una enfermedad?

-Yo jamás juzgaría la intención de los padres (tajante). Yo le digo los valores que están en juego, que se basan en la pregunta sobre si se debe seleccionar a los seres humanos en función de su estado de salud.

Un mes y medio después de un áspero debate, Alemania aprobó por ley la técnica del DGP "únicamente en casos en que se demuestre que existe el riesgo de una grave enfermedad hereditaria".

En Europa, Irlanda, Suiza, Italia y Austria prohíben esta técnica.

Por el contrario, está permitida en España, Francia, Holanda, Dinamarca y Reino Unido.

En España y en 2008 nació Javier Puertas. Fue un niño escogido por DGP para donar células madre (de su cordón umbilical) para su hermano mayor, Andrés, que padecía beta talasemia. Algunos lo llamaron -con notoria mala intención- "bebé medicamento", pero hoy está bien al igual que su hermano. La historia de ambos fue llevada al cine, como cortometraje: Andrés y Javier.

En 2009, en EE.UU., la clínica de fertilidad de Jeff Steinberg (un pionero en este campo) ofrecía, literalmente, "bebés a la carta": varón o nena, rubio o morocho, sin cuestión médica que lo admita. "Yo no diría que se trata de un camino peligroso, sino de un camino sin explorar", dijo ante la indignación de medio mundo.