Las bronquitis invernales

Pablo Curbelo, Médico emergencista de UCM

El clima húmedo y frío actúa por diversos mecanismos para favorecer las enfermedades infecciosas respiratorias que ocurren sobre todo en personas que padecen diferentes "handicaps" previos. Esta predisposición puede ser de causa general o sistémica, por ejemplo en pacientes desnutridos o en quienes padecen enfermedades consuntivas con compromiso de su inmunidad. También están predispuestos quienes sufren una patología local respiratoria crónica. En este último caso, es frecuente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que se caracteriza precisamente por agravarse en cada invierno. El portador de EPOC padece una obstrucción persistente y progresiva de su vía aérea al flujo de aire, debido a una bronquitis crónica (BC) o a enfisema. La BC se define por los antecedentes clínicos de padecer tos y expectoración por más de tres meses durante dos años consecutivos.

Al enfisema lo define un dato anatómico como es la dilatación con destrucción de las estructuras pulmonares distales, alvéolo-capilares, sin elementos de fibrosis evidente. Es una patología que se observa fundamentalmente en vinculación al tabaquismo, que aparece como factor de riesgo en el 90% de los casos. También se observa en quienes padecieron durante su niñez infecciones pulmonares. En menos del 1% de los casos puede detectarse una predisposición hereditaria (genética) dado por el déficit de una enzima, la alfa 1 antitripsina. Desde un punto de vista funcional la enfermedad se traduce por una respuesta inflamatoria pulmonar anormal frente a partículas o gases a modo de hiperreactividad bronquial (tos catarral con flemas y broncoespasmo), que predomina en los inviernos con crisis que resultan parcialmente reversibles con los procedimientos terapéuticos.

DIAGNOSTICO. Se plantea ante la existencia de bronquitis catarral crónica en pacientes mayores de 45 a 50 años que fumaron más de 20 cigarrillos diarios por más de 20 años, pero debe confirmarse por medios paraclínicos.

La espirometría es el estudio más valioso para medir la limitación al flujo de aire bronquial y determinar su severidad. Consiste en medir los máximos volúmenes de aire que el sujeto es capaz de inhalar y exhalar en la unidad de tiempo. De estos parámetros surge la capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio forzado en un segundo (FEV1). LA CVF mide la cantidad total de aire que el individuo puede almacenar en sus pulmones luego de varios intentos para realizar una inspiración máxima de aire, seguida de la mayor exhalación de que sea capaz. La CVF surge de tablas adecuadas para cada individuo, según su peso y talla, en una determinación que sigue a cuatro horas de ayuno y 15 minutos sin fumar. Se considera normal si supera el 80% del valor teórico. EL FEV1 normal es el 85% de la CVF normal.

Para definir que un paciente padece EPOC se requiere un FEV1 que sea inferior al 80% del valor normal luego de utilizar un broncodilatador. Sin embargo, este valor no es absoluto pues puede ser reversible. Tiene más valor la relación FEV1/CVF que cuando es menor al 70% del valor normal. Tiene valor para certificar el aire atrapado en los alvéolos pulmonares que caracteriza a la EPOC. Este fenómeno se traduce en la radiografía de tórax.

A su vez la relación entre un FEV1/CVF 70%, y distintos compromisos del FEV1, permiten establecer grados de severidad y progresión diferentes de la enfermedad. La determinación reiterada del FEV1 es útil especialmente en pacientes fumadores pues depende de la intensidad del tabaquismo. La enfermedad deja de agravarse cuando el paciente deja de fumar. En pacientes no fumadores la FEV1 disminuye 25 a 30 cc por año, pero lo hace en mayor proporción, directamente con la cantidad de tabaco consumida.

EMPUJES AGUDOS. La determinación de gases en sangre es un parámetro útil para la valoración de los enfermos durante los episodios de agravamiento agudo, dado que traducen el grado de compromiso del intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre. Resulta de gran utilidad contar con un registro previo a la crisis que sirva de referencia para los valores actuales, pues el paciente con EPOC padece serias alteraciones de estos valores en condiciones basales: los niveles de oxígeno sanguíneo (PaO2) suelen ser bajos, menores a 60 mm. Hg., y los de anhídrido carbónico (PaCO2) elevados, mayores a los 55 mm. Hg. Al aumentar la cianosis habitual, dada por el color violáceo de labios y uñas, lo que traduce una mayor cantidad de hemoglobina sin oxígeno que suele acompañarse de una mayor disminución de la PaO2 sanguínea. Ello puede llevar a tomar decisiones urgentes de tratamiento. Lo mismo ocurre cuando aparece depresión sensorial y tendencia al sueño ya que puede determinar una falta de capacidad mecánica respiratoria (por agotamiento muscular, luego de un esfuerzo prolongado) que se traduce por aumento de la PaCO2 habitual que puede requerir el apoyo de un respirador artificial. Por otra parte, la colocación de mascarillas de oxigenación en estos pacientes hace prioritaria la determinación de los gases en sangre ya que en el marco de su patología crónica, altos niveles sanguíneos de O2 pueden deprimir su centro respiratorio disminuyendo la dinámica muscular de ventilación pulmonar. Se expresa en una depresión de conciencia y en un ascenso de PaCO2. Para evitarlo, se administran cantidades más reducidas de O2 manteniendo un control.