Un dolor de alerta

Eduardo casanova / Medico internista de ucm

Es frecuente que los dolores de la pared anterior del tórax, en la zona de proyección del corazón, no se deban a una patología cardiaca. Puede plantearse un diagnóstico diferencial ya que el angor es producido por un déficit de oxigenación del músculo cardíaco o miocardio, que habitualmente se relaciona con una obstrucción en el flujo sanguíneo de las arterias coronarias. Esa obstrucción impide satisfacer las necesidades de oxígeno del miocardio, por ello el dolor suele aparecer al hacer un esfuerzo en que se aumenta el consumo y la demanda de oxígeno.

En esta situación de déficit de oxígeno (isquemia), se recurre a otras fuentes alternativas metabólicas de energía que resultan en una producción y acumulación de ácidos locales que son los causantes del dolor. Es así como el angor oficia a modo de luz roja que alerta de la deficiencia.

ANGOR. Diversas circunstancias coadyuvan a la patología coronaria para causar angor, tanto al disminuir la oferta de oxígeno como al aumentar su consumo. La oferta de oxígeno puede estar más disminuida en pacientes con anemia, por ejemplo, debido a un déficit de hemoglobina que transporta oxígeno a los tejidos. En otros casos puede existir un aumento patológico en la demanda de oxígeno, determinado por una elevación patológica de la frecuencia cardíaca (taquicardia) o por elevación de la presión arterial.

Enfermedades como el hipertiroidismo también determinan un aumento patológico en el consumo de oxígeno. Si bien hay otras enfermedades que disminuyen el flujo coronario al bajar el gasto cardíaco, la enfermedad más habitual es la que oblitera la luz de las arterias coronarias como parte de una enfermedad vascular generalizada.

Este es el caso de la arterioesclerosis. Por eso enfermedades coronarias como la arterioesclerosis se observan con más frecuencia en adultos mayores y varones. En ambas patologías los factores de riesgo coinciden: tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes, hipertensión arterial y dislipemias.

DIAGNOSTICO. La consulta por dolor en el pecho es altamente frecuente en emergencias extrahospitalarias y en servicios hospitalarios externos. Ello se debe no sólo a la frecuencia de la enfermedad coronaria, sino de otros dolores precordiales no generados por isquemia miocárdica, pero que deben diferenciarse del angor.

Aunque actualmente la práctica del electrocardiograma (ECG) es de uso habitual, todavía conservan gran valor diagnóstico los caracteres clínicos del angor. Ello se debe no sólo a su utilidad para discriminar dolores de caracteres dudosos, sino a la frecuente disociación que existe entre el angor y el EGG.

En ocasiones, sobre todo en diabéticos, se observan estigmas ECG antiguos de lesión miocárdica sin que se haya experimentado dolor. Sin embargo, es más riesgosa la disociación que ocurre en quienes padecen angor sin alteraciones en el ECG.

En éstos resulta prioritario el diagnóstico clínico pues pese a la carencia de traducción ECG, su situación no reviste menor riesgo tanto si se trata de un angor de reciente comienzo como de un angor crónico. La clínica del angor se define por las circunstancias de su aparición (en reposo o en esfuerzo); por su localización e irradiaciones; por su intensidad y duración, y por asociar o no otros fenómenos.

El angor que aparece en el esfuerzo es habitualmente crónico. Su localización más frecuente es en el hemitórax izquierdo; en forma de barra horizontal (de hombro a hombro); por detrás del esternón (en corbata), o en epigastrio (boca del estómago). También puede aparecer en el dorso o fijándose en los puntos a los que habitualmente irradia: cuello, mandíbula, hombro izquierdo, codo o muñecas.

Es característica la irradiación desde el área precordial a estos puntos. En el cuello suele percibirse como sensación de "garra constrictiva". En el pecho causa una sensación de puñalada, de peso tipo plancha (dolor opresivo) o de quemazón. Los fenómenos asociados, como sudoración fría, náuseas y/o vómitos, alertan de una evolución al infarto.

Tipos de angor. La evolución de los episodios dolorosos y su duración permiten clasificar el angor y orientar sobre su manejo. El angor de reciente comienzo tiene una jerarquía especial que siempre aconseja su hospitalización para controlarlo, tanto se acompañe o no de infarto de miocardio, y tenga o no alteraciones ECG. Aun en ausencia de estas eventualidades, el primer episodio de sufrimiento anginoso tiene un pronóstico más reservado que la crisis de un angor crónico ya conocido.

El "angor estable" es una crisis en un paciente ya conocido y habitualmente controlado en el que el dolor reviste las mismas características de episodios previos. El "angor prolongado", ya sea en una primera crisis o en un episodio de angor crónico, traduce siempre una situación de alerta.

El hecho de padecer angor crónico puede ser un elemento que lleve a diagnosticar "angor inestable", sobre todo si cambia la intensidad, localización e irradiaciones, o que no se calme con la medicación habitual. También si se asocian sudor y vómitos, palpitaciones o dificultad respiratoria. El angor inestable es el de peor pronóstico inmediato. El "angor pos-infarto" es especialmente grave. Se da cuando reaparece el dolor luego de horas o días después del infarto cardíaco.