El dolor abdominal

Dr. Carlos Barozzi

Médico de emergencia de la UCM.

La elevada consulta por dolor abdominal motivó que la UCM estudiara especialmente su manejo, adaptando la premura de su asistencia a las necesidades de la verdadera emergencia. De este modo se distinguieron los casos que no podían ser diferidos, de aquellos que no requerían la misma prioridad.

Sobre un total de 269.518 solicitudes de asistencia atendidas por la UCM durante el año 2002, un 7,4% (19.998 casos) eran por dolor abdominal. Dichas consultas fueron analizadas desde la recepción del llamado, pasando por su calificación telefónica y despacho ulterior, hasta la entrevista domiciliaria con el médico y finalizando con la evolución posterior del cuadro.

El motivo de este estudio se relacionó no sólo con la alta frecuencia de ese motivo de consulta, sino también con la frecuente dificultad que el cuadro plantea para la correcta apreciación de su etiología, que resulta muy variable, pudiendo abarcar entidades graves, incluso de origen no abdominal, como por ejemplo el infarto de miocardio.

PEDIDO DE ASISTENCIA. Dado el carácter multifacético del dolor abdominal, siempre deben interrogarse por teléfono peculiaridades como la intensidad e irradiaciones, y la asociación con otros síntomas que permitirán catalogarlo como grave: sudoración, palidez, sensación de muerte inminente y palpitaciones. La asociación con vómitos y sudoración pueden ser compatibles con un infarto de miocardio. En cambio, la asociación con diarrea o estreñimiento y fiebre, de varias horas de evolución, orienta a cuadros de menor gravedad. La evolución con empujes e intervalos de calma orientan a un sufrimiento cólico.

Si hay sangre en vómitos o en deposiciones, deberá preguntarse si existen alteraciones digestivas previas, como úlceras u otras, que puedan explicar el sangrado. Otros antecedentes patológicos, deben interrogarse en la esfera cardiovascular, urinaria, o ginecológica.

La prioridad que adjudique el recepcionista al llamado debe contemplar además otros factores, como el entorno del paciente en caso de que se encuentre en un lugar público, o que sus familiares experimenten un alto grado de ansiedad. El vehículo asignado dependerá de que se estime probable o no la necesidad de traslado.

El estudio estadístico demostró que el 0,17% revestía caracteres de emergencia, mientras el 23,75% no presentaba riesgo inmediato aunque requiriese controles ulteriores, ya sea por la intensidad del dolor o por un riesgo vital potencial. El 76,8% fue clasificado como claramente sin riesgo vital.

En algunos casos, el médico que recepciona el llamado podrá iniciar el manejo de la situación transmitiendo telefónicamente las conductas a adoptar mientras llega el equipo de asistencia. Según la información recogida, puede orientar a los familiares acerca de la naturaleza del cuadro, lo que ayudará también a facilitar el control de la ansiedad, a menudo relacionada con el temor y la impotencia, por desconocer la naturaleza de la afección y no saber cómo actuar.

Aunque nunca se indicará medicación telefónicamente, pueden recomendarse medidas eficaces como la posición en que deberá colocarse al paciente: acostado, si está mareado o sin conocimiento. En decúbito lateral si vomita, para evitar así la aspiración de un vómito. Si tiene dificultad respiratoria, no deberá acostarse sino mantenerse semisentado o sentado.

EN DOMICILIO. La correcta valoración clínica tan importante en la medicina hospitalaria como en la prehospitalaria, lo es especialmente en esta última dada la limitación de recursos paraclínicos en el domicilio. Ello implica que cuando se requieren esos recursos para complementar la evaluación (por dudas en el diagnóstico clínico presuntivo), el enfermo deba hospitalizarse. Las dudas deben resultar de una detenida y meticulosa evaluación clínica que justifique el traslado ante el riesgo de dejar al paciente en el domicilio. En algunos casos podrán asumirse riesgos mínimos, si en las horas siguientes se realizan nuevos controles médicos.

El interrogatorio tiene gran valor para dar la orientación clínica inicial acerca de la causa del dolor abdominal. La intensidad del dolor, su localización y las circunstancias de aparición (súbita o de instalación progresiva) son elementos fundamentales para el diagnóstico. El tipo de dolor también aporta elementos valiosos para plantear diferentes etiologías: puede ser tipo ardor, puntada o cólico. La irradiación del dolor y su asociación con otros fenómenos (vómitos, diarrea, fiebre, mareos, palpitaciones, sudoración) aportará datos relevantes para el diagnóstico de la gravedad del cuadro.

En casos de cuadros graves de diagnóstico claro, por ejemplo cuando se asocia un shock, el médico debe iniciar en el domicilio las medidas de monitorización y sostén vital colocando sonda nasogástrica, sonda vesical y vía venosa, para tratar y controlar el shock. Simultáneamente, coordinará el traslado a un CTI desde donde, a su vez, se coordinará la cirugía de emergencia.

Si el diagnóstico en domicilio no es claro y/o si ofrece dudas respecto a la necesidad de cirugía de emergencia, las medidas se reducirán a suspender la vía oral, colocar una vía venosa para realizar analgesia y trasladar al enfermo a la emergencia del hospital.

Los dolores abdominales claramente no quirúrgicos, y sin compromiso de signos vitales, se tratan en domicilio con analgésicos, antiespasmódicos, antieméticos, protectores gástricos, según lo requieran. Pero debe recordarse que podrían estar cursando una etapa inicial de un cuadro que puede ameritar su hospitalización, en caso de empeorar en las horas siguientes. Si mejora, debe seguir con el tratamiento médico instituido para volver a controlarse en 24 horas.