Horas de sufrimiento

Dra. Paola Spósito | Médica Internista de UCM

Año a año surgen hasta 4 nuevos casos de sufrimiento doloroso nefro urinario por cada mil habitantes. El 80% de esos casos son de origen litiásico (por litiasis o cálculos). Se comprueba predominantemente en personas que tienen entre 20 y 40 años y si bien mejoran con tratamiento médico, en un 50% de los casos el episodio se repite al menos una vez en los siguientes 5 años.

La frecuencia es de 3 a 4 veces mayor en el hombre que en la mujer, y su intensidad ha hecho que se le reconozca como "el dolor de parto masculino".

La semejanza con el dolor de parto puede asociarse también con el de un sufrimiento de tipo mecánico y dinámico, que en este caso deriva del pasaje forzado del cálculo a través de una víscera hueca como es la vía urinaria.

El dolor de tipo cólico a nivel urinario, como ocurre también en la vía biliar y en la intestinal, es la manifestación de lo que en clínica se llama síndrome de lucha, y traduce el esfuerzo muscular de una víscera hueca (como el del útero en el parto) que debe vencer la dificultad de pasaje de su contenido hacia el exterior.

En la vía urinaria el cálculo no sólo actúa como obstáculo al libre flujo urinario, sino que aumenta la presión por detrás de la obstrucción distendiendo las paredes del uréter. La evolución característica del dolor cólico, con períodos de empujes y remisiones, puede asociarse con la sucesiva contracción y relajación del músculo liso (involuntario) de la pared de la víscera hueca.

CALCULOS URINARIOS. Existe una tendencia genética-familiar que a través de diferentes mecanismos transmiten una mayor incidencia de litiasis urinaria. Uno de estos mecanismos, que pueden ser hereditarios, radican en alteraciones del metabolismo de diferentes sustancias que tienden a acumularse y precipitar en la orina para formar esas estructuras sólidas llamadas cálculos.

Las mismas alteraciones metabólicas productoras de litiasis pueden manifestarse no sólo a nivel urinario sino también biliar. Cuando ello llega a ser un fenómeno repetitivo da lugar a que se reconozca a este tipo de pacientes como "ponedores de cálculos".

Existen diversos tipos de alteraciones metabólicas que pueden dar lugar a producir litiasis, y en ocasiones coexiste más de un mecanismo que los causa siendo necesario estudiarlos para poder corregirlos en forma específica. Las alteraciones consisten en producir un exceso de eliminación urinaria de alguna sustancia como calcio, ácido úrico, oxalatos o cistina que precipitan en cristales. El diagnóstico de la enfermedad metabólica se realiza midiendo la excreción urinaria de cada una de las sustancias citadas en la orina emitida y colectada durante 24 horas, no en micciones aisladas, ya que a lo largo del día no se mantiene constante la concentración de las sustancias en la orina.

La hipercalciuria es la causa más frecuente de litiasis urinaria (40 a 60%) y se reconoce por una excreción de calcio superior a 300 mg. por día. La hiperuricosuria, responsable del 20 a 35% de litiasis, se diagnostica por una excreción urinaria de ácido úrico urinario superior a 750 mg. por día. La hiperoxalaturia (oxalatos urinarios mayores a 40 mg. por día), causa de 10 a 20% de cálculos.

La infección urinaria bacteriana, sobre todo por proteus, favorece la formación de cálculos urinarios a través de la producción de ureasa, y se ve hasta en un 20% de pacientes. La acidez de la orina (con pH menor a 5,5) favorece la formación de cálculos de ácido úrico. La disminución urinaria de magnesio y de citraturia (menor a 320 mg. por día) lo favorece.

FACTORES DE RIESGO. La deshidratación favorece la formación de cálculos a través de un menor volumen de diuresis que aumenta la concentración de solutos con la consiguiente mayor posibilidad de precipitación.

El mismo fenómeno de aumento de concentración de diversos solutos puede producirse a través de una dieta rica en proteínas, oxalatos y sales, que aumentará la tendencia a precipitar las sustancias derivadas.

Diferentes tipos de medicación de uso habitual como los antiácidos, las vitaminas A, C y D, los corticoides, los antiepilépticos y las sulfas, también pueden inducir a una mayor formación de cálculos.

Otros medicamentos de uso menos frecuente como el triamtirene, ritonavir e indinavir, inhibidores de la anhidrasa carbónica y acetazolamida, causan el mismo efecto.

Se demostró estadísticamente el exceso de trabajo y la inmovilización prolongada aumentan la frecuencia de enfermedad litiásica urinaria.

La existencia de cálculos superiores a los 6 mm. difíciles de expulsar o el dolor refractario al tratamiento domiciliario pueden hacer necesaria la internación.

El dolor se maneja, en parte, utilizando AINE (anti-inflamatorios no esteroideos) inhibidores de prostaglandinas (PEG2 generadas por la médula renal) que dilatan los capilares glomerulares con consiguiente aumento de presión local.

También se consigue disminuir la actividad de la musculatura de las vías urinarias con el ketoprofeno, diclofenac e indometacina.

Una tercera droga a asociar es la dipirona en dosis de 2,5 g. intravenosos, con un valor puramente analgésico.

Otras medidas: ingerir unos 3 litros diarios de líquidos; restringir alimentos con oxalatos (espinaca, té, chocolate, bebidas cola, maníes); y disminuir en la dieta proteínas, calcio y vitamina C.

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