Hipertensión arterial

Dr. Eduardo Casanova.

Médico Internista de UCM.

Los avances informáticos que aumentaron la capacidad de almacenamiento de datos y mejoraron la posibilidad de su análisis determinaron resultados prácticos en el campo médico. Uno de ellos fue el mejor conocimiento y manejo de la hipertensión arterial, que permite comprender más cabalmente la enfermedad y evaluar mejor los procedimientos terapéuticos que se utilizan en su tratamiento.

La propia definición de la hipertensión arterial (HTA) se modificó cuando se comenzaron a procesar y analizar grandes volúmenes de registros.

Entre los datos almacenados se encuentran las cifras de presión arterial (PA). Estas cifras permitieron establecer con mayor precisión las que se consideraron normales y asociarlas a pequeñas diferencias con un mayor índice de complicaciones.

Existía también la impresión de que la PA podía subir por nervios durante la consulta médica, aunque era un dato que no estaba científicamente comprobado.

Sin embargo, actualmente ya se publican trabajos que han medido esta reacción de alerta que los españoles han llamado el "fenómeno de la bata blanca". Se comprobó que entre un 20 y un 25 por ciento de los pacientes padece esta reacción, con cambios en los registros de PA que en el consultorio médico eran más altos respecto a los controles domiciliarios.

También se observó un cambio similar en los controles realizados por el médico respecto a los que hacía el enfermero. Según los mismos estudios la importancia de estas variaciones debe minimizarse en relación a la importancia clínica y terapéutica de la enfermedad hipertensiva. Sin embargo, se estableció que el límite máximo considerado normal en el domicilio es de 125/80 y en consultorio de 130/85; con un valor óptimo de 115/75 en domicilio y 120/80 en consultorio.

MANEJO. El almacenamiento y análisis informático de datos fue especialmente trascendente en el terreno de la HTA para investigar el comportamiento de la enfermedad respecto a otras patologías con las que se asocia en forma habitual. Sobre todo permitió determinar los cambios evolutivos y pronósticos que ocurrían en estas asociaciones morbosas y las respuestas en cada caso, midiéndolas en relación a los fármacos usados en cifras de PA y en morbimortalidad.

Los datos recogidos permitieron destacar que existía una importante relación de incidencia y prevalencia entre la HTA y otras enfermedades como diabetes, obesidad, dislipemias, enfermedades cardíacas y accidentes vasculares encefálicos. Por ejemplo, el 70% de los enfermos que padecían una fibrilación auricular, que es una frecuente arritmia cardíaca, también padecían HTA. El análisis de los resultados terapéuticos, permitía evaluar la mejor droga que consiguiera controlar en forma simultánea los dos trastornos.

Lo mismo ocurría con otras enfermedades asociadas a la HTA como la diabetes con lesión renal perdedora de proteínas urinarias (proteinuria), la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia coronaria y las enfermedades vasculares cerebrales. Para todas ellas se demostraron beneficios diferenciales según las drogas antihipertensivas utilizadas.

A mediados del siglo pasado ya existían pautas para el control de la HTA que se mantuvieron vigentes, como la necesidad de un control médico frecuente y la dieta sin sal. Se mantuvo también vigente el uso de ciertas drogas básicascomo los betabloqueantes (BB) y los diuréticos. Sin embargo, el gran arsenal farmacológico de las últimas décadas obligó a analizar más detalladamente sus resultados.

Los estudios actuales sostienen que la HTA no complicada, ni asociada a otras patologías, debería seguir siendo tratada con los mismos fármacos que ya habían demostrado eficiencia para disminuir la morbimortalidad cardiovascular: los diuréticos y betabloqueantes. También un informe de la OMS (Organización Mundial de la Salud) coincide con esta postura aconsejando la combinación de ambas drogas, preferentemente a dosis fijas, antes que aumentar excesivamente la dosis aislada de cada uno de ellos.

BLOQUEADORES. Pese a la utilidad de los betabloqueantes (BB) se observó que tenían una acción poco selectiva sobre los receptores vasculares periféricos, pues también influían en receptores bronquiales y cardíacos. Esta acción dificultaba su uso en los asmáticos, en bronquíticos con broncoespasmo y en enfermedades cardíacas con trastornos en la conducción eléctrica (bloqueos). Ello determinó que en los últimos 30 años se utilizaran otros BB más específicos, y otras drogas que actuaban directamente sobre la angiotensina como responsable de HTA.

La angiotensina se describió como una sustancia de gran efecto hipertensivo, y su estudio permitió sintetizar un grupo de fármacos (los IECA) que bloqueaba su formación en el organismo. Los IECA fueron una nueva opción diferente a los BB.

Otro grupo de sustancias, los ARA II, no inhibían la formación de angiotensina sino que impedían su acción vasoconstrictora en los vasos sanguíneos. De esta manera se conseguía el mismo efecto, pero se evitaba la tos seca que era una acción secundaria indeseable que se había observado en algunos pacientes sensibles tratados con los IECA.

Uno y otro fármaco demostraron ser especialmente útiles en pacientes hipertensos que además cursaban con insuficiencia cardíaca, o que habían padecido infarto de miocardio. En ellos bajaban los índices de mortalidad y complicaciones.

En un estudio de la American Diabetes Asociation los ARA II demostraron una especial ventaja sobre los IECA, para la protección renal de pacientes en los que la HTA se asociaba con diabetes del adulto (tipo II). Estos enfermos que constituyen un grupo numeroso, cursan con una lesión renal que determina la pérdida urinaria de proteínas (proteinuria). Los estudios mencionados parecen mostrar que los ARA II retrasan el deterioro renal, incluso en forma independiente a su acción anti HTA, lo cual recomienda el uso de la droga en este grupo de enfermos.

El uso de fármacos con efecto "anticalcio" consigue efecto vasodilatador impidiendo la entrada del calcio al músculo liso de los vasos sanguíneos. Su uso fue beneficioso en pacientes de edad avanzada con HTA aislada o asociada con diabetes. Algunos estudios habían cuestionado su seguridad en enfermos con patología cardiovascular; pero ello se atribuyó a defectos metodológicos de investigación, fundamentalmente, para los anticalcio de corta acción (nifedipina). Actualmente se valora especialmente el grupo de drogas anticalcio de acción sostenida (diltiazem), teniendo en cuenta su acción antiarrítmica y recomendando su uso en pacientes que asocian taquicardias a la HTA.

Fuente: Actualización (2003) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial, por José Ramón González y otros.

En forma simple y esquemática la hipertensión arterial puede referirse como un aumento de presión similar al que ocurre dentro de una cañería. Los niveles de presión se reducen, tanto por disminución del volumen contenido como por el número de canillas abiertas.

En este esquema los diuréticos pueden concebirse como un recurso que disminuye el volumen líquido; y los betabloqueantes como agentes que abren las "canillas" del sistema. Los "grifos" serían los esfínteres de músculo liso de los vasos sanguíneos, que respectivamente contraídos o dilatados, cierran o abren el pasaje de sangre a los tejidos.

Durante el siglo XX los diuréticos fueron el primer gran avance para el tratamiento de la HTA. Posteriormente se utilizaron varias drogas bloqueadoras del tono muscular de los vasos sanguíneos. También otros agentes no bloqueadores adrenérgicos, pero también vasodilatadores como los derivados de la nitroglicerina y otros nitratos, y los llamados "anticalcio" que producían vasodilatación por bloqueo de los canales de entrada de calcio a la célula.

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