Cáncer de mama

L a prevención del cáncer de mama debe aplicarse, fundamentalmente, para realizar un diagnóstico temprano que permita elevar la sobrevida global de las pacientes de un 60 a un 82 por ciento, a los cinco años del diagnóstico. Además, posibilita resecar un tumor pequeño con curación, sin sacrificar la totalidad de la mama.

Los estudios epidemiológico fueron de gran utilidad para orientar la pesquisa del tumor en los grupos de población de mayor riesgo, e identificaron grupos de mujeres que requerían un plan de seguimiento particular. Aplicando un programa de seguimiento se consigue realizar el diagnóstico temprano que posibilitó en Estados Unidos y en Europa reducir en más de un 30 por ciento la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de más de 50 años.

riesgo hereditario. Los programas de seguimiento para diagnóstico temprano se deben aplicar, fundamentalmente, en los sectores de población con antecedentes familiares de cáncer de mama, ya que el 9 por ciento de estos tumores tienen una etiología hereditaria; y entre un 15 y un 20 por ciento adicional responde a una forma familiar que, si bien no es de transmisión hereditaria, aparece en los descendientes. El primero se llama cáncer mamario hereditario, y el segundo cáncer mamario familiar.

Aunque en el 70 a 80 por ciento de los casos no existen antecedentes familiares, es preciso extremar la prevención en el otro 30 por ciento donde existe un mayor riesgo real que está constituido, tanto por el llamado cáncer hereditario, como por el tipo de cáncer familiar.

a) El cáncer hereditario se manifiesta en los integrantes de una familia, siguiendo las leyes de Mendel, con transmisión vertical de tipo autosómico dominante, con alta penetrancia. Se manifiesta en edades tempranas, y con frecuencia, adquiere el carácter bilateral y multifocal o multicéntrico, es decir, afecta ambas mamas y puede coexistir con otros tumores en forma simultánea. En estos pacientes, el riesgo asciende hasta el 50 por ciento para una hija con una madre afectada. Puede presentarse aisladamente, o asociado a diversos síndromes clínicos causados por tumores de ovario, gastrointestinales, pulmón, laringe, etc.

El diagnóstico se evidencia a través de la historia clínica familiar

b) El cáncer familiar es el que se presenta en dos o más familiares de primera línea u orden con cáncer de mama, en ausencia de cáncer hereditario. Si bien la historia familiar induce a su estudio, la etiología puede ser multifactorial, poligénica, o atribuible al azar. La incidencia estadística de riesgo se da de dos a tres veces, si se tiene afectado un familiar de primer grado; pero aumenta hasta 14 veces si se tiene afectadas a la madre y hermanas. Este riesgo aumenta todavía más, si las familiares enfermas lo eran en forma bilateral y si la enfermedad las afectó antes de la menopausia.

Causas del Cáncer. No existe una causa única de origen puramente genético, ni sólo desencadenada por factores ambientales o por estilos de vida. La enfermedad se desarrolla por un proceso escalonado, en el que intervienen múltiples factores que influyen en modo diverso en cada etapa de su gestación. Puede distinguirse entre el proceso de inicio y el de constitución del tumor. A su vez, pueden distinguirse factores que influyen en cada una de esas dos etapas, aunque el mismo factor puede estar presente en ambas.

El proceso de inicio se vincula con los factores de riesgo, hereditarios y adquiridos, originados en el entorno y en los estilos de vida.

El 25 por ciento de la mujeres que desarrollan el cáncer de mama, tiene al menos un factor de riesgo identificable, lo cual transforma la enfermedad en un problema de salud pública y jerarquiza la necesidad de controlar sus riesgos.

patologias benignas. Hace varios años que se considera a las enfermedades benignas de mama como un factor de riesgo para el cáncer. Recientemente se estudió en Nashville (EEUU) durante 18 años a 3 mil trescientas tres mujeres con patología mamaria benigna. El 70 por ciento de ellas sin lesiones proliferativas, no aumentaban el riesgo de cáncer. El 30 por ciento restante tenía un incremento de riesgo de hasta dos veces, con lesiones proliferativas sin alteraciones (atipías) celulares; el riesgo aumentaba aún más en las formas celulares de "hiperplasia atípica".

La microcalcificación mamaria y el tamaño grande de las mamas aumentan el riesgo, así como la edad avanzada y la historia familiar. En cambio, la edad temprana del primer embarazo, la multiparidad y la lactancia, disminuyen el riesgo.

Las pacientes con fibroadenoma no tienen mayor riesgo que el resto de la población; pero en cambio las pacientes portadoras de papilomas mamarios, lo aumentan ligeramente.

uso de hormonas. Si bien la hormonoterapia demostró efectos muy beneficiosos para controlar los trastornos luego de la menopausia, también se comprobó que dicho tratamiento aumentaba los riesgos de cáncer de mama en un 26 por ciento sobre el promedio. Esto ocurría, fundamentalmente, con el uso combinado de estrógenos y progesterona; y ese riesgo aumentaba si antes se habían administrado hormonas, por cualquier otro motivo, debido a un efecto acumulativo.

Sin embargo, en un estudio realizado en 1990 en Houston (EEUU) con 100 pacientes con severos trastornos climatéricos y que habían sido tratadas previamente por cáncer de mama, el uso continuado durante cinco años de estrógenos conjugados (sin progesterona) no comprobó que empeorara la evolución respecto al promedio.

Por este motivo se considera que debe restringirse el uso de hormonoterapia sólo a pacientes con severos trastornos y sin otra opción terapéutica; utilizando sólo estrógenos por un período que no supere los cinco años, y bajo vigilancia estricta.

Programa de detección temprana

La prevención se fundamenta en los resultados epidemiológicos. Sobre ellos se determinan factores de riesgo, hereditarios y ambientales, sobre los que se confeccionan grupos de población que requieren un seguimiento estricto para pesquisar el tumor en forma temprana.

¿Cuáles son los métodos de seguimiento recomendados?

Multiplicar los estudios radiológicos de mama sin una adecuada programación, y con motivo de sintomatología banal, como tos, dolores torácicos o mamarios, sólo contribuye a agredir las células mamarias con radiaciones ionizantes. Como prevención resulta más útil la recomendación a las madres para que amamanten a sus hijos, y para que eviten las dietas hipercalóricas, particularmente el exceso de grasas (excepto las de pescado).

Los estudios masivos de población con finalidad diagnóstica se deben canalizar por:

a) El examen clínico periódico y meticuloso de las mamas realizado por un médico adiestrado, y con experiencia en este tipo de examen.

b) El estudio radiológico de las mamas o mamografía, realizado no en forma errática sino previamente programada.

c) El autoexamen mamario practicado por la misma mujer es de suma utilidad, aunque es poco probable que se detecte un tumor menor a 1 cm. de diámetro.

La finalidad del diagnóstico precoz es detectar un tumor menor a 1 cm. de diámetro, que a pesar de que cuenta ya con varios billones de células malignas, ofrece una alta probabilidad de que aún no haya extendido esas células por la linfa hasta los ganglios linfáticos regionales, ni por la sangre a otras vísceras. La mamografía puede detectar tumores de diámetro inferior a 0,5 cms., que es un estadio de desarrollo en el que todavía se cuenta con una probabilidad estadística relativamente baja de haber producido tumores a distancia (metástasis).

Pese a la mayor capacidad de discriminación de la radiología (mamografía), sobre el examen clínico hay tumores que se tocan y que no se ven en el examen radiológico. Por ello, resultan imprescindibles el autoexamen y el examen médico periódico, que deben realizarse en forma complementaria con la mamografía. Mediante este triple procedimiento combinado, se logró elevar en más de un 20 por ciento la sobrevida de las pacientes a los cinco años del diagnóstico.