Niños con reflujo

Dra. Dolores Torrado

Médica Pediatra de UCM.

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el pasaje de parte del contenido del estómago hacia el esófago. Se produce cuando existe una mala función del esfínter esofágico inferior, que es una estructura muscular entre ambos órganos. Este trastorno puede ocasionar, no sólo un regreso del estómago al esófago, sino también hacia el exterior en forma de regurgitación o vómito.

El grado de reflujo, sus manifestaciones clínicas y sus complicaciones son de grado variable; y en el correr de los últimos años aumentó el número de lactantes y de niños a quienes se ha diagnosticado la enfermedad.

Normalmente el mencionado esfínter actúa como un mecanismo de barrera que separa la unión del esófago con el estómago, e impide que el contenido gástrico refluya hacia arriba. El músculo liso (de contracción no voluntaria) constituye su estructura, y está especializado para responder a los aumentos de presión dentro del estómago que estimulan su contracción e impiden el reflujo.

El reflujo se produce básicamente por trastornos que se relacionan con una de estas tres posibilidades: la relajación patológica del esfínter gastroesofágico; un aumento excesivo de presión dentro del estómago hasta valores por encima del nivel de competencia del esfínter que se relaciona con un defectuoso vaciamiento gástrico; y también con la falta completa del tono muscular normal del esfínter.

Una pequeña diferencia de presión de 5 a 10 mm. Hg. a ambos lados del esfínter, es suficiente para evitar la producción de reflujo. Pero cuando transitoriamente se relaja el esfínter, se igualan las presiones en una cavidad común, y pasa el contenido del estómago al esófago. Este mecanismo (también en los adultos), es causa de un proceso inflamatorio de la mucosa del esófago (esofagitis) determinada por el contenido ácido del estómago. Los niños con afectaciones neurológicas suelen presentar reflujo.

En los niños mayores existen otros dos mecanismos agregados a los descritos que son: las alteraciones en la motilidad del esófago; y la disminución de velocidad de vaciamiento del estómago, vinculada a una obstrucción espasmódica de la válvula pilórica (esfínter gástrico distal) que permite vaciar el estómago en el duodeno.

COMO SE PRESENTA. Los síntomas se vinculan al grado de reflujo y al tiempo de exposición de la mucosa esofágica, inflamada al ser agredida por las secreciones gástricas con contenido de ácido clorhídrico, enzimas pancreáticas y constituyentes de la bilis. A su vez, la situación empeora porque se agregan trastornos de la deglución, y alteraciones del peristaltismo esofágico que dificulta el tránsito hacia el estómago. La extensión e intensidad de la lesión de la mucosa es la que determina el grado de sintomatología.

Las manifestaciones pueden ser locales, regionales y/o extra digestivas.

Los pacientes pueden estar sin síntomas o con síntomas mínimos, o síntomas de esofagitis grave que incluye: estrechez del esófago, hemorragias, cambios premalignos de la mucosa, déficit nutricional y/o problemas respiratorios, más o menos graves, por aspiración e infección pulmonar.

Los vómitos son el síntoma más frecuente en lactantes y preescolares. Los mayores presentan dolor por esofagitis

El diagnóstico presuntivo de RGE se logra por el conocimiento de los antecedentes del enfermo, y por el reconocimiento clínico en el momento de la consulta.

Los exámenes paraclínicos deben realizarse para confirmar el diagnóstico. El estudio radiológico del esófago - gastro -duodeno con bario muestra imágenes anatómicas (dadas por el contraste radio opaco del bario) que permiten observar si hay dilataciones, estenosis del esófago o pasaje tardío del bario gástrico hacia el esófago.

La gammagrafía que registra sustancias radioactivas ingeridas, puede ser útil para el diagnóstico de reflujo luego de las comidas. Para ello, el paciente debe ingerir el radioisótopo (tecnesio 99) junto con alimentación sólida o líquida (leche). Este estudio permite no sólo poner de manifiesto el RGE, sino medir el tiempo en que la mucosa esofágica queda expuesta al contenido gástrico. También el estudio tardío de los pulmones confirma si existe pasaje a las vías aéreas, aporta información sobre el vaciamiento gástrico, y permite evaluar la eficacia de la medicación y del tratamiento instituido.

La fibroendoscopía aporta imágenes directas que son útiles para valorar la esofagitis como lesión inflamatoria o ulcerada, comprueba la estrechez de la luz, y puede tomar una biopsia de la zona. También sirve para evaluar la respuesta al tratamiento en casos de esofagitis o de dolor.

La medida del pH que determina el grado de acidez durante 24 horas en el esófago, es considerada la prueba diagnóstica más eficaz, no sólo para diagnosticar sino para valorar el grado de RGE en los niños. Por ejemplo, en casos sospechosos de apnea inducida por reflujo, debe colocarse una sonda en la parte distal del esófago, encima del diafragma, y confirmar la posición por radiografía. Los datos obtenidos de pH se correlacionan con los fenómenos clínicos, por ejemplo cuando durante la alimentación ocurren sofocos, llantos, vómitos o tos. Se ofrece al niño líquidos claros y jugos de fruta, y se obtienen datos (que alimentan una computadora), con el tiempo porcentual en que el pH es menor de 4; el número de reflujos producidos con pH menor de 4; la duración del episodio más prolongado de reflujo; y el número de episodios de 5 o más minutos de duración.

Los síntomas en lactantes y preescolares con un reflujo leve que se resolverá espontáneamente en el primer año, pueden no justificar un tratamiento agresivo. En cambio, en casos de vómitos persistentes, se requiere un tratamiento temprano y enérgico para evitar repercusiones sobre el crecimiento y maduración del niño.

Si el diagnóstico es reflujo fisiológico, se pueden adecuar las fórmulas lácteas suministrando alimentos más espesos, con un volumen más pequeño y en tomas reiteradas luego del vómito. Se recomienda poner al niño en posición semisentada, porque la posición erecta y la prona elevada (30 a 45 grados) reducen la duración del reflujo. En general no se requieren fármacos cuando el RGE es leve. Los medicamentos que se reservan para casos complicados, buscan bloquear la secreción de ácido y mejorar la motilidad y vaciamiento gastro-esofágico. No se debe utilizar antiácidos porque pueden provocar diarrea. La acidez se bloquea con ranitidina u omeprazol durante 8 a 12 semanas. Los fármacos que mejoran la motilidad son la cisaprida y la domperidona.

El tratamiento quirúrgico se realiza luego de haberse cumplido con tres requisitos: demostrar la presencia de RGE por los medios diagnósticos mencionados, documentar las complicaciones, y establecer el fracaso del tratamiento médico.

El objetivo quirúrgico es restituir la barrera anatómica contra el reflujo; pero sus complicaciones aconsejan reservar el procedimiento a casos cuya progresividad empeorará el pronóstico.

El reflujo gastro - esofágico (RGE) puede ser fisiológico en los recién nacidos y lactantes. Puede verse hasta los tres meses de edad, debido a una inmadurez del esfínter que luego se corrige por sí sola. En estos casos se puede observar que el lactante presenta una regurgitación fácil y no dolorosa luego de ingerir, fuera de lo cual está totalmente saludable. El lactante se desarrolla normalmente, sin alterar su curva de peso y no presenta síntomas pulmonares. El vómito ocurre con frecuencia en volúmenes variables, asociado a los volúmenes más altos que ha ingerido.

La inmadurez del esfínter esofágico puede persistir hasta el año y medio de edad, desapareciendo cuando el lactante permanece más tiempo en posición erecta.

Los niños que presentan un RGE importante pueden presentarse irritables por la pirosis (ardor a nivel esofágico), y pueden mostrar un crecimiento y desarrollo enlentecido debido a un déficit de absorción de calorías respecto a las ingeridas. A veces presentan hemorragias gastrointestinales, con sangre oculta en las materias fecales que pueden producir anemia. Es probable que existan síntomas respiratorios que incluyen tos, cianosis, apneas, enfermedad reactiva de las vías respiratorias y neumonitis. Esta se debe al pasaje del contenido esofágico a las vías aéreas.

Cuando la regurgitación es muy importante determinando trastornos nutricionales, o si persiste luego de los tres meses, se hace necesario el diagnóstico diferencial con la estenosis pilórica.

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