VINCULO SALUDABLE

Dr. Eduardo Casanova.

Médico Internista de UCM.

Los progresos tecnológicos de la segunda mitad del siglo XX fueron importantes en su aplicación en la medicina; pero no se acompañaron de un perfeccionamiento de la relación médico - paciente. Contrariamente a lo esperado, si bien disminuyeron los tiempos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento, ese tiempo no se aplicó para prolongar la entrevista médica. Por el contrario, disminuyó el tiempo clínico dedicado al interrogatorio y al examen físico del enfermo. Este hecho no sólo empeoró la comunicación personal, sino también la calidad de la prestación que se hizo menos clínica.

Equivocadamente algunos atribuyeron ese deterioro a la aplicación de mayor tecnología, cuando su causa radicaba no en la tecnología sino en el modo de utilizarla. Si bien la estandarización de procedimientos pudo haber inducido a despersonalizar la relación con el enfermo; ésta no era una consecuencia necesaria. La tecnología nuclear se utilizó para destruir Hiroshima y Nagasaki, pero también es verdad que otra aplicación de la energía nuclear mueve grandes industrias en beneficio humano. Lo mismo ocurre con el uso médico de la biotecnología.

PERSONAL. Se ha utilizado la expresión "medicina personalizada" como sinónimo de una buena medicina que se promociona. Este hecho parecería implicar un reconocimiento tácito de una despersonalización en la prestación médica habitual.

En realidad, este tipo de medicina personal responde a una inquietud de los usuarios que desde hace tiempo reclaman una medicina más humana.

Ambas expresiones son coincidentes, pues una medicina no personal es también una "medicina deshumanizada": el carácter personal es el que define la especie humana.

Si distinguimos la medicina humana de la veterinaria por el carácter personal, podría ser redundante utilizar la expresión "medicina personalizada". Sin embargo puede suponer también -como de hecho lo hace-, una prestación médica que no considera a la persona como el verdadero centro de la relación médico -paciente.

Cabe preguntarse entonces, en qué consiste tener en cuenta a la persona; o ¿cómo personalizar la relación médico - paciente?.

La persona se define por su inteligencia racional que le permite tomar decisiones libres. La asistencia se personaliza en la medida que atienda la racionalidad del paciente y su libertad. Debe considerarse al enfermo como capaz de entender los medios diagnósticos y terapéuticos que se le proponen, para aceptarlos libremente. La libertad permite actuar con responsabilidad compartida a médico y paciente, en una relación "personalizada".

PODER DECIDIR. Contar con el enfermo como persona inteligente en la relación asistencial supone su participación en el proceso diagnóstico y terapéutico. El llamado "consentimiento informado" es en realidad una forma todavía imperfecta de esa participación, que implica más un asentimiento que un consentimiento; y más un conocimiento que mera información. El médico debe conseguir transmitir al paciente su propio conocimiento, para que éste aprecie su situación en forma precisa. No será posible ejercitar la libertad y responsabilidad personal, si no existe un conocimiento sobre el que se pueda optar y decidir.

Es precisamente el avance en la biotecnología el que ha permitido una medicina participativa, pues trajo la posibilidad de documentación de diagnósticos y tratamientos sobre los que el enfermo puede decidir. De esta manera, el enfermo puede acceder a documentos sobre los que tomar decisiones, participando en forma personal sin tener que depositar ciegamente su confianza en el médico. Ello no significa menor credibilidad o confianza en el médico; pero implica considerarle más como a un consejero profesional que a un "brujo de la tribu" que emite sentencias que debe obedecer.

La posibilidad de comprobar diagnósticos y tratamientos también contribuyó a personalizar la relación médica en el nivel académico: sustituyó la clase magistral del profesor apoyada exclusivamente en su sapiencia y experiencia.

UNA CIENCIA OCULTA. Una medicina poco participativa es la que se llamó "paternalista" en referencia a la actitud del médico con el enfermo, similar a la de un padre con su hijo. Supone una actitud de protección considerando al paciente inmaduro para decidir por sí mismo. Este debía acatar la conducta que se le aconsejaba, más por respeto a la figura paterna (del médico) que por propia convicción. De hecho, nunca fue necesario hablar de una "arquitectura paternalista", porque a nadie se le ocurre que deba conformarse con un proyecto de vivienda con el que no está de acuerdo.

Quienes llamaban despectivamente al médico "brujo de la tribu", en parte, se inspiraban en ese falso paternalismo que supone que la otra persona no es capaz de participar del conocimiento que le permita entender y decidir. Ello supone que el conocimiento médico se administra como ciencia oculta, inasequible a los simples mortales.

Sin embargo, aún en casos de impedimento transitorio o permanente de las facultades intelectuales, los individuos humanos nunca pierden sus derechos personales.

Desde luego es inconveniente la relación médico paciente que se considere al enfermo como a un niño inmaduro, y al médico como a un brujo iluminado.

n La salud entendida como equilibrio del organismo respecto al entorno, permite concebir el ejercicio de la medicina más como a un soporte de ese equilibrio que como a una sustitución del mismo. De este modo la relación médico - paciente en el nivel personal, también deberá contar con la inteligencia y libertad del enfermo sin sustituirla.

La medicina comenzó ya a concebirse, no tanto como una acción de combate contra la enfermedad, sino como promoción de salud. Esa tarea que se encara como un estímulo, debe partir de reconocer la realidad básica de la persona en su familia, en su trabajo y en su contexto social. El rol médico es el de asesorar y promocionar más que de administrar; la gestión corresponde al paciente.

La relación asistencial se altera en la medida que ignore la realidad básica del paciente, y pretenda sustituirla o modificarla arbitrariamente. En algunos casos, el médico puede requerir el apoyo profesional de un psicólogo o de un asistente social, que colabore con la recuperación del equilibrio alterado en el contexto familiar y laboral; pero partiendo de él y contando con él.

La medicina invasiva sólo se justifica en la medida que el impedimento de la persona obligue a la sustitución de sus funciones enfermas. Entonces se realiza un soporte artificial.

La relación personal puede estar impedida en un paciente en coma, o con su psiquismo afectado por drogas, por alcohol o por desequilibrio emocional. En estos casos la libertad impedida del enfermo, bajo la responsabilidad del médico, debe ser asumida por éste de igual modo que asume sus funciones vitales durante una reanimación artificial.

nEl término comunicación supone bastante más que el de "relación" por cuanto implica una posesión común o compartida. En la relación médico paciente, la comunicación supone compartir el conocimiento de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento.

Partiendo de este enunciado pierden vigencia la actitudes de ocultamiento que eran frecuentes años atrás, para evitar que el enfermo se enterara de la naturaleza de su enfermedad y el modo de enfrentarla.

Se ha confrontado equivocadamente la actitud de decir la verdad al enfermo, con un falso concepto de "piedad", que recomendaba ocultar o deformar la realidad.

No se debe confundir decir la verdad, con agredir al enfermo al transmitir una información que no está en condiciones de asumir, porque no está en condiciones psicológicas adecuadas, o porque no le presente alternativas.

El médico no debe mentir al enfermo, ni ocultar información; pero debe ofrecer expectativas ciertas para manejar la situación de modo aceptable.

El enfermo siempre debe contar con un programa, o con una estrategia que le permita conocer claramente los pasos que ha de seguir para vivir su enfermedad de la mejor manera posible. Nunca es verdad, ni aceptable, el "ya no hay nada que hacer". Siempre el enfermo puede ser asistido, para alcanzar un nivel de vida más digno en su necesidad.

El temor y la angustia tienen lugar, fundamentalmente, cuando el enfermo enfrenta lo desconocido; pero puede superar ese trance en la medida que conozca su dolencia y pueda aceptarla, y asumirla, sabiendo cómo enfrentarla.

Al subestimar la inteligencia del paciente, el efecto suele ser que asume el engaño y queda sin respuestas.