Virtudes y defectos de los anticoagulantes

DR. javier mat

Médico internista de UCM

Se registra un creciente número de pacientes tratados con warfarina desde la década de 1990. La warfarina, indicada para mantener efecto anticoagulante a largo plazo, pasó a ser la decimotercera droga más vendida y el quinto fármaco cardiovascular más indicado en los Estados Unidos. Luego, su uso se extendió también en Uruguay.

La warfarina interfiere con la vitamina K que permite actuar a diferentes proteínas de la coagulación como la protrombina y factores VII, IX y X. Su efecto anticoagulante varía en diferentes personas, por lo que las dosis deben adecuarse con controles periódicos de la coagulación midiendo la actividad de la protrombina. Este examen, clásico test de Quick o tiempo de protrombina, luego fue estandarizado en el llamado test INR, sigla que traduce elInternational Normalized Ratio.

Las indicaciones de anticoagulación son variadas, pero siempre debe plantearse un balance de riesgo/beneficio para su uso pudiendo tomarse la decisión de no anticoagular por los riesgos implicados. Puede también considerarse una sub utilización de warfarina ajustada a los controles decoagulación medidos por el INR.

Sin embargo, en estas decisiones es preciso contemplar también los riesgos de trombo embolismo que podrían evitarse con la anticoagulación. Los riesgos de complicaciones por sangrado (en una anticoagulación por encima de los rangos de INR deseados) también deben serasumidos en ese balance de costo/ beneficio.

ANTICOAGULACION ORAL. Existen tres indicaciones principales de anticoagulación:

1. Las prótesis valvulares cardíacas mecánicas (PVM) utilizadas desde hace 40 años son de las indicaciones más frecuentes de anticoagulación. Aunque se mejoraron los materiales y modelos hemodinámicos de válvulas, aumentando su durabilidad y disminuyendo la potencialidad de trombosis, aún debe mantenerse un control estricto de anticoagulación. Las válvulas protésicas biológicas, no mecánicas, requieren anticoagulación sólo durante los primeros tres meses de colocadas.

2. La fibrilación auricular es otra indicación de anticoagulación altamente frecuente que comenzó a practicarse en la década pasada cuando múltiples trabajos confirmaron su beneficio.

3. La patología arterial obstructiva (con o sin by pass realizado) es también una indicación de anticoagulación.

SEGUIMIENTO Y CONTROL Evitar complicaciones, tanto de trombosis como de sangrado, exige un control minucioso del paciente anticoagulado. Este control ofrece dificultades que pueden dividirse en tres tipos según dependan del paciente, de la warfarina o del médico.

Los factores dependientes del paciente relacionados con el medio socioeconómico (dificultad en acceder al control), el nivel educacional (analfabetismo), edad avanzada, alteraciones sensoriales (visual o auditiva), alteraciones mentales cognitivas (psicosis, oligofrenias etc.), exigen unadedicación especial, educativa, sobre el propio paciente o su familiar para evitar errores fatales.

Los factores dependientes de la warfarina se refieren a la dosis que es variable en cada paciente. Si ya se consume con anterioridad la referencia es la dosis previa. Si el tratamiento se inicia debe extremarse la cautela, comenzando por dosis bajas que irán aumentándose de acuerdo a los controles. Si la anticoagulación fuese una indicación de emergencia no se usarían anticoagulantes orales, sólo previstos para tratamientos de tipo prolongado.

Los factores que dependen del médico son su experiencia y su entrenamiento para la anticoagulación. El médico debe conocer la droga, sus indicaciones y contraindicaciones, teniendo respuestas previstas para situaciones de sangrado o de INR superior o inferior a los rangos preestablecidos.

CONTROLES. El seguimiento médico y de laboratorio debe ser más estrecho al inicio del tratamiento. El INR se realizará con una frecuencia variable dependiendo dela patología y de la respuesta de cada paciente a la medicación. Los primeros controles no deberían espaciarse por más de tres días. Luego, en casos estables, no deben prolongarse por períodos superiores a los dos meses.

Las situaciones que pueden modificar la respuesta a la droga, obligando a realizar controles más seguidos son: INR fuera de rango en controles previos, irregularidad en las tomas de la warfarina (olvidos), cambios en la dieta (alimentos ricos en vitamina K como lo son las verduras verdes), incorporación de algún medicamento, cuadro febril.

En algunas situaciones los riesgos pueden superar los beneficios esperados. En dichos casos deben extremarse los controles médicos y de laboratorio, pues es posible que sea necesario replantearse el inicio o la prosecución del tratamiento.

Estos casos son:

Edad muy avanzada (80 o 90 años) con asociación de alteraciones sensoriales o cognitivas, y la carencia de un apoyo personal-familiar adecuado. La edad avanzada por sí misma no es una contraindicación de anticoagulación; por el contrario es la que más se beneficia de ella. Sólo requiere la cautela de iniciar dosis menores con controles más seguidos de INR mantenidos en rangos similares a enfermos de menor edad.

Los sangrados reiterados importantes que pueden ocurrir aún con controles de INR en rango normal, pueden contraindicar la persistencia del tratamiento. En estos casos deberá descartarse una patología local causante del sangrado urinario, digestivo o respiratorio.

Pueden existir sangrados ocultos, inadvertidos, que pueden sospecharse ante la presencia de una anemia. Deben pesquisarse interrogando al paciente por sangrados ante traumatismos o cepillado de dientes. El paciente deberá ser entrenado para detectar sangrados, examinando su cuerpo en busca de manchas (hematomas) y en sus materias fecales. También se le debe de advertir que en ningún caso debe recibir inyectables intramusculares.

En caso de pacientes hipertensos es necesario prever el mayor riesgo de

sangrado intracraneano si no se mantiene un adecuado control, no sólo de las cifras de coagulación sino de presión arterial. No debe iniciarse una anticoagulación con cifras de hipertensión arterial descontroladas.

Si se estima que se han superado los factores favorecedores de trombosis (por ejemplo trombosis venosa profunda de pierna), luego de un período de reposo, de postoperatorio o fractura, cuando el paciente ya está deambulando.

Debe recordarse que muchas drogas interactúan con la warfarina para disminuir o aumentar sus efectos, siendo preferible optar por las que no modifican el INR.