Trastorno neurológico

Dr. Ruben Santana

Médico Neuropediatra de UCM

La neuropediatría se define como la disciplina que estudia la neurología evolutiva o del desarrollo, dedicándose al diagnóstico y tratamiento temprano de las afecciones que comprometen el sistema nervioso central y/o periférico del niño.

El período de la vida en que actúa el neuropediatra corresponde al desarrollo y maduración del sistema nervioso, que tiene lugar desde la etapa del recién nacido hasta los 14 años de edad. En ese intervalo, toda sospecha de una afección neurológica debe determinar una consulta especializada.

EL RECIEN NACIDO. Es de importancia capital el examen neurológico del recién nacido para evaluar su vitalidad, su grado de madurez y las repercusiones tardías o diferidas de un posible sufrimiento del período perinatal, es decir, inmediatamente antes o después del nacimiento. Dicha evaluación se realiza cotejando diferentes respuestas del niño respecto a un patrón considerado normal.

Los resultados del examen clínico que se alejen del patrón de referencia, deben ser cuidadosamente interpretados ya que alrededor de los 2/3 de los casos patológicos inducen a realizar un pronóstico. La patología encontrada suele dejar secuelas de diferente grado de severidad, y suele estar relacionada con un sufrimiento anóxico (mala oxigenación) que tuvo lugar durante el período perinatal.

Desde esa evaluación inicial podrá establecerse un pronóstico. Los síntomas y signos que puede recoger la clínica son: apatía, crisis de apnea, diferentes caracteres del llanto, existencia de convulsiones, dificultades alimentarias y marcada irritabilidad.

En la historia del recién nacido deben quedar consignados todos estos signos que son de gran valor neuropediátrico, para interpretar posibles patologías diferidas.

En el primer día de vida es habitual un grado variable de sufrimiento del sistema nervioso central que está condicionado por el parto. Este hecho exige que el examen neurológico deba repetirse luego de las primeras horas del parto. Aunque en las primeras horas el examen sea normal, existe la posibilidad que el mismo sufrimiento fisiológico inicial pueda enmascarar respuestas de patrón normal, o de lo contrario sugerir una falsa impresión de compromiso más grave.

En ciertas circunstancias, como por ejemplo de un trauma grave, de convulsiones u otras, el examen realizado en el primer día debe repetirse en los días subsiguientes para poder obtener conclusiones más firmes, comprobando la reversibilidad o no de los signos clínicos.

El neuropediatra ha de seguir la evolución del recién nacido, interpretando la persistencia o desaparición de signología clínica que permite detectar y tratar tempranamente diferentes afecciones que, abandonadas a su evolución, podrían determinar discapacidades graves de tipo intelectuales, motor, etc

Durante los primeros 12 meses de vida resulta difícil separar las funciones intelectuales y afectivas de las motoras.

PRIMER AÑO DE VIDA. Puesto que se trata de una etapa de desarrollo eminentemente neuropsíquica, la valoración de la inteligencia sólo es posible realizarla en función del desarrollo sensorio-motor, que se prolonga hasta los 2 años de edad.

La maduración neuro psíquico explorada en el examen neurológico, puede mostrar signos de lesión y/o de inmadurez. El especialista diferencia dichos signos discriminándolos a través de un criterio evolutivo. Es frecuente que ambos signos se encuentren juntos, aunque la inmadurez pueda no acompañarse de signos lesionales. Lo inverso ocurre con los signos lesionales pues es frecuente que se acompañen de signos de inmadurez neurológica.

Los signos de maduración se aprecian tanto por la exploración de las funciones permanentes, como de las transitorias: las primeras se modifican a través del tiempo, en tanto que las transitorias deben de desaparecer con la maduración. La persistencia de las funciones transitorias, más allá de determinado período, tiene un valor patológico en el recién nacido.

Las funciones permanentes más importantes son las que se relacionan con la capacidad para mantener actitudes estáticas, como el sostén de la cabeza, la posición sentada y la posición de pie que se vincula con la marcha, los caracteres reflejos, etc.

En el primer año del vida el niño es generalmente derivado al neuropediatra cuando existen dudas respecto a su desarrollo neuropsíquico (funciones motoras, sensitivo-sensoriales), o cuando se observa que no cumple el desarrollo dentro de los plazos esperados. Por ejemplo, cuando no mantiene el sostén cefálico entre los 3 y 4 meses, cuando no consigue mantenerse sentado luego del 6to. mes, cuando no camina solo entre los 14 o 16 meses, o cuando su perímetro cefálico no se corresponde con el esperado para su edad cronológica.

Otros motivos de consulta son los movimientos "anormales" acompañados o no de trastornos del sueño o de la comunicación. Los movimientos patológicos más frecuentes corresponden a las convulsiones producidas con fiebre. Se dan como crisis paroxísticas que ocurren desde los primeros meses hasta los 5 o 6 años de edad, desencadenadas por elevación térmica en el curso de cuadros infecciosos intercurrentes. Pueden existir otro tipo de convulsiones de causa diferente, que expresan alteraciones neurológicas más importantes y que exigen la intervención del neuropediatra.

EDAD PREESCOLAR. Las consultas más frecuentes de este período corresponden al retardo neuro-psíquico que puede manifestarse por trastornos de lenguaje, hiperactividad, torpeza motriz, trastornos del carácter y de la conducta, y por convulsiones. Estos trastornos causan dificultad de adaptación al régimen escolar, con bajo rendimiento o fracaso. Los trastornos de atención, con o sin hiperactividad, constituyen otro grupo de patología que también ocasiona dificultades de aprendizaje.

En estos casos debe intervenir el psicólogo y el pedagogo especializado para pesquisar si las dificultades de aprendizaje están dadas por una dificultad inespecífica o secundaria, es decir, por retardo mental o por problemas afectivo emocionales, sociales. Existen dificultades específicas o primarias del aprendizaje como dislexia, discalculia o disortografia.

Las cefaleas (dolor de cabeza) son otro motivo de consulta frecuente en esta edad. En alto porcentaje éstas son de tipo funcional, no pudiéndose identificar ninguna causa orgánica que las justifique. En general se deben a trastornos emocionales por problemática escolar o familiar, como pérdida de familiares, separaciones, divorcios, malos tratos, alcoholismo, abandono, etc.

Teniendo en cuenta las características de los requerimientos específicos en neuropediatría, la UCM ha creado una policlínica especializada.

Los pacientes pueden ser derivados a esta policlínica tanto por el médico pediatra tratante como por los padres, cuando por ellos mismos aprecian la necesidad de consulta.

En el funcionamiento de estas policlínicas está previsto que el mismo neuropediatra realice el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los niños asistidos. Además, cuando lo considere indicado dará intervención a un equipo multidisciplinario integrado por genetista, psicólogo, neuropsicólogo, psicoterapeuta, maestra especializada, psicopedagoga, psicomotricista y fonoaudióloga. Estos profesionales se encargan de realizar:

Diagnóstico y asesoramiento genético.

Diagnóstico neuropsicólogico. Valoración de las funciones intelectuales, pruebas de lenguaje, memoria. Monitoreo cognitivo computarizado.

Diagnóstico y reeducación psicomotriz, estimulación precoz.

Diagnóstico y tratamiento de los problemas de lenguaje.

Diagnóstico y reeducación de las dificultades del aprendizaje.

Psicodiagnóstico individual.

Psicoterapia individual, grupal y familiar.

Orientación vocacional.

Para precisar con mayor exactitud la evolución de los parámetros del desarrollo, el neuropediatra debe cuantificarlos mediante tests. En esta valoración interviene también el psicólogo que estudia los campos más representativos del desarrollo neuropsíquico como son:

La conducta motora referida a los movimientos corporales en la coordinación de las respuestas, y con el mantenimiento de actitudes posturales.

La conducta adaptativa que se valora a través de las respuestas sensoriales y motoras ante los objetos, y ante diversidad de situaciones.

El lenguaje en sentido amplio, que no está dado sólo por la expresión oral sino por una diversidad de medios que utiliza el niño para comunicarse.

La expresión personal social que se explora a través del conjunto de reacciones desencadenadas por estímulos del entorno, por ejemplo, en la alimentación, la adquisición de hábitos, juegos, etc.

En esta etapa las causas más frecuentes de consulta en policlínica neuropediátrica se relacionan con la problemática propia de la pubertad y adolescencia. Guardan relación con la órbita afectiva-emocional y con el medio familiar-ambiental. Sin embargo, existen también consultas por trastornos del carácter y del comportamiento que se asocian a dificultades en el aprendizaje y bajo rendimiento en el ciclo básico.

En esta edad la consulta por cefaleas requiere especial atención porque es preciso descartar su organicidad que puede estar vinculada a una epilepsia. Deben distinguirse de las causas funcionales en cuya génesis se involucran problemas afectivo emocionales, que pueden requerir intervención del psicólogo para su estudio y control.

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