Reuma: inevitable y progresivo

DR. EDUARDO CASANOVA

Médico internista de UCM

Las estructuras del aparato locomotor (huesos, músculos y articulaciones) constituyen una unidad funcional que puede afectarse por diferentes patologías que dificultan los movimientos de la vida normal. En la enfermedad reumática, las articulaciones son las más frecuentemente comprometidas.

En los últimos 50 años se jerarquizaron las consecuencias laborales y socio-económicas de esta enfermedad estimándose, por ejemplo, que en Inglaterra causa la pérdida de 27 millones de días de trabajo al año; más que los trastornos psico-neuróticos y las bronquitis que causan la pérdida de 25 y 23 millones de días de trabajo respectivamente. También en ese país se determinó que el reumatismo crónico era el motivo de consulta médica más frecuente.

Bajo el nombre de reumatismo se engloba una amplia gama de enfermedades articulares de diferente causa. Pueden dividirse en artritis, por compromiso inflamatorio, y en artrosis por alteración degenerativa, por desgaste articular.

DIFERENTES ARTRITIS. Las artritis constituyen el lugar común de gran número de enfermedades que no tienen su origen en la articulación misma, sino que en ella expresan una alteración que compromete todo el sistema. Esta característica hace de la enfermedad reumática una afección íntimamente unida con la medicina interna, por su carácter polivalente o multisistémico, aunque puede tener una expresión predominantemente monovalente, articular.

En ciertos casos los antecedentes de un traumatismo reciente permiten asumir esa etiología para el proceso articular inflamatorio traducido por dolor, tumefacción, enrojecimiento e impotencia funcional. En otros casos, la presencia de una infección o de un proceso inflamatorio autoinmune (por ejemplo lupus) o de origen metabólico (por ejemplo hiperuricemia, gota) orienta el diagnóstico.

En un contexto inflamatorio sistémico, la artritis requiere distinguir:

Fiebre reumática, que causa una artritis con elementos inflamatorios muy exuberantes, muy dolorosa, que no obstante produce efectos más dañinos a nivel de las válvulas cardíacas con graves consecuencias a largo plazo. Por esta característica los clínicos clásicos afirmaban que la enfermedad "lamía las articulaciones y mordía el corazón".

Se produce por un mecanismo inmuno-alérgico, desencadenado por una infección a estreptococo beta hemolítico, frecuentemente a partir de una faringitis. Afecta articulaciones grandes de los miembros en forma asimétrica. Cura sin dejar secuelas. A nivel cardíaco, la lesión valvular puede detectarse auscultando "soplos"causados por el flujo sanguíneo a través de la estructura lesionada.

Poliartritis reumatoidea (PAR), descripta inicialmente en Uruguay por el Dr. Herrera Ramos como poliartritis crónica (PAC), es causada por un mecanismo autoinmune cuando el organismo produce anticuerpos contra sus propias estructuras desencadenando el proceso inflamatorio. A diferencia de la fiebre reumática afecta articulaciones pequeñas como la de manos y dedos en forma simétrica. No cura "ad integrum" sino que deja graves secuelas articulares (que empeoran en cada nuevo empuje) y que da el nombre a la enfermedad de artritis deformante.

Artritis gotosa afecta fundamentalmente articulaciones de miembros inferiores, sobre todo el dedo gordo del pie (podagra). Es causada por un trastorno metabólico del ácido úrico (gota) cuyos cristales se depositan en la articulación. Su mejoría espectacular a la colchicina tiene valor diagnóstico patognomónico, pues no existe en otras artritis. Puede asociarse a otras manifestaciones de la gota como la presencia de depósitos subcutáneos de ácido úrico o "tofos".

Por enfermedades del colágeno, las artritis tienen también un mecanismo auto-inmunitario como la PAC, pero a diferencia de ella producen lesiones inflamatorias más graves en tejidos extraarticulares como el riñón, el corazón, el hígado, los pulmones y el cerebro. Un ejemplo es el lupus eritematoso, así llamado por las lesiones eritematosas (rosadas) de la mejilla. Otras formas causan lesiones predominantes en otros niveles como la esclerodermia (piel seca y apergaminada), la dermatomiositis, etc. A nivel articular no dejan las secuelas deformantes características de la PAC.

ARTROSIS POR DESGASTE. Constituyen un mecanismo diferente de reumatismo que afecta fundamentalmente al cartílago que tapiza las superficies óseas enfrentadas en la articulación. Cursa de modo insidioso y progresivo, con creciente dolor e impotencia funcional (limitación motora) vinculándose a un proceso de tipo degenerativo del cartílago, con disminución relativa de la capacidad de reparación y sustitución del tejido.

La evolución prolongada puede llevar a graves limitaciones, fundamentalmente de la cadera (coxartrosis), rodilla (gonartrosis), hombro (omartrosis) y columna (espondilartrosis). La alta frecuencia y graves limitaciones que causan las dos primeras motivó que en nuestro país se haya incluido su cirugía restitutiva en el Fondo Nacional de Recursos.

Contrariamente a lo que se supone afecta a personas relativamente jóvenes. Por ejemplo en el caso de la coxartrosis, cuya mayor incidencia se ubica entre los 40 y los 60 años, relacionándose con factores favorecedores como son la obesidad (sobrepeso y sobrecarga articular) y/o con tareas que obligan a trabajar de pie que también sobrecargan la articulación y la desgastan más tempranamente.

De acuerdo con su causa, las artritis se tratan con corticoides e inmunosupresores para las colagenopatías. En la PAC pueden utilizarse, además, sales de oro.

En la fiebre reumática se previene la infección estreptocócica con ampicilina y asociando aspirina en agudo.

En las artritis gotosas, la colchicina se usa en el episodio inflamatorio, y luego estimulantes de la eliminación urinaria del ácido úrico como el halopurinol.

Las artrosis deben encararse de modo totalmente diverso. Es fundamental el apoyo psicológico que involucre al paciente en el control de su enfermedad, descartando la idea de una invalidez progresiva e inevitable.

Previo a la cirugía debe intentarse:

Disminuir el sobrepeso.

Cambiar de trabajo si es necesario.

Aumentar el tiempo de reposo nocturno.

Ahorrar esfuerzos innecesarios de la articulación comprometida.

Realizar ejercicios y masajes que combatan la atrofia muscular.

Complementar con calor local durante media hora en las noches, con compresas, bolsa de agua o esterilla eléctrica.

Utilizar bastón para aliviar la sobrecarga de peso sobre la cadera.

Agregar analgésicos y antiinflamatorios del tipo de los no esteroideos.