Los distintos tipos y grados del coma

Eduardo Casanova - Médico de UCM

El coma se define como la pérdida de conocimiento que sufre la persona respecto a sí misma, en relación al entorno espacio temporal que ocupa. En sus grados superficiales el coma se caracteriza por una desorientación que impide al paciente precisar el lugar y el momento en que se encuentra.

La pérdida de conocimiento del coma se distingue de la que, de modo fisiológico, ocurre durante el sueño, pudiendo estar causada por acción de diferentes sustancias, como el alcohol, y distintos fármacos hipnóticos y/o anestésicos, que producen el coma farmacológico y el coma anestésico, que son siempre reversibles en ausencia de complicaciones.

Los comas metabólicos, como el coma diabético y el coma hipoglicémico suelen ser reversibles si se tratan oportunamente. Los más graves, son los llamados comas estructurales, con alteraciones del encéfalo que se hacen evidentes por los estudios de imágenes (tomografía computada y resonancia magnética), causados por accidentes vasculares cerebrales, como las hemorragias o los infartos de cerebro, o por lesiones inflamatorias, ocasionadas por infecciones (meningo encefalitis), o por traumatismos de cráneo.

Cuando sólo existe una desorientación espacio-temporal (como puede ocurrir en el coma etílico, o en el farmacológico) se habla de coma grado uno.

El coma grado dos se caracteriza por la imposibilidad de obedecer órdenes simples como "abra la boca" o "cierre los ojos". Debe distinguirse de los trastornos del lenguaje (afasias) en que el paciente no cursa con depresión del estado de conciencia.

Al profundizarse más el trastorno se pierde el contacto con el entorno, al punto de que ya no responde a estímulos más intensos del exterior. No responde al nombre, a la voz intensa, ni a estímulos dolorosos (pinchazos, pellizcones). Es el coma grado tres.

En el coma grado cuatro, aparecen trastornos en la regulación del organismo respecto al medio ambiente, que ya no sólo afectan al nivel voluntario ni el instintivo, sino el nivel vegetativo: aparecen alteraciones en las funciones de control automático, como por ejemplo la del centro respiratorio, que se manifiesta por modificaciones en la frecuencia y profundidad de los ciclos de inspiración y espiración. La respiración se hace irregular y puede llegar a deprimirse (bradipnea) y hasta llega a desaparecer (apnea).

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Afectación prolongada de la conciencia.

En estos casos es necesaria una correcta hidratación y nutrición. Si aparecen trastornos de la regulación neurovegetativa, respiratoria o cardiovascular, suele ser necesario el respirador artificial. Si compromete los centros cardiovasculares, normalmente se precipita la muerte.

La reversibilidad del coma.

Es difícil determinar la evolución en sus primeras etapas, pese a que los comas estructurales suelen tener un pronóstico más grave. Muchos enfermos con importantes lesiones anatómicas recuperan bien su estado inicial. Otros con escasas lesiones pueden sufrir complicaciones.

Manejo del paciente en coma.

La asistencia varía según el grado de afectación de la conciencia. En los casos más leves, se deben evitar accidentes y traumatismos por caída. Una complicación del coma grado uno es la aspiración del vómito. Se da en pacientes alcoholizados o con elevada ingesta de psicofármacos.