EL ACNE JUVENIL

Dra. Sylvia Ibarra

Médica Dermatóloga de U.C.M.

El acné es una enfermedad cutánea crónica que afecta fundamentalmente a los adolescentes en su aspecto físico, creando problemas psicológicos vinculados a la imagen corporal. Es la dermatosis más frecuente (80% de la población) y es a veces considerada como un carácter fisiológico de la juventud, antes que una enfermedad. Suele desaparecer espontáneamente luego de los 20 años.

Su lesión típica es el comedón, formación que aflora deformando la superficie de la piel traduciendo alteraciones de los folículos pilosebáceos, estructuras de la profundidad de la piel, que asocian un pelo y una glándula sebácea.

Las lesiones se encuentran localizadas en los sectores con mayor densidad de glándulas sebáceas, como la cara, el pecho y la espalda. No se ven en las manos, antebrazos, axilas, cuero cabelludo y pies.

Las lesiones observables no sólo dependen del tipo y de la intensidad del acné, sino del momento evolutivo en el que se encuentren, que puede ser diferente. Algunas de las lesiones (que tienen valor diagnóstico patognomónico) son los comedones abiertos, que se presentan con el aspecto característico conocido vulgarmente como "puntos negros". En otro momento evolutivo, los comedones cerrados se presentan como "puntos blancos".

El color oscuro de los "puntos negros" está dado por la aglutinación y oxidación del material queratínico en el orificio folicular, sumado a la acción de la melanina. El comedón abierto raramente se inflama si no es por traumatismo producido por el propio paciente.

El comedón cerrado "punto blanco" sigue produciendo sebo y queratina, llevando a la rotura de la pared del folículo y pasaje al dermis circundante de su contenido. Esto produce la inflamación con formación de pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices. El proceso inflamatorio es desencadenado por los ácidos grasos que derivan del sebo, y por acción de la bacteria cutánea (propionbacterium acné) actuando sobre el sebo y atrayendo a la zona glóbulos blancos.

LAS CAUSAS. Las alteraciones a nivel del folículo pilosebáceo se producen por mecanismos variados y simultáneos que suman sus efectos. Pueden distinguirse cuatro fenómenos distintos que se producen en forma asociada: obstrucción del canal pilosebáceo; aumento en la producción de sebo por parte de la glándula sebácea; cambios a nivel de la flora bacteriana (Propionibacterium Acnes); e inflamación.Para estas alteraciones, la secreción de andrógenos resulta preponderante. Si bien son hormonas masculinas segregadas por el testículo, también existen en la mujer hormonas segregadas por el ovario o la suprarrenal. La secreción de las glándulas sexuales en la pubertad coincide con el acné.

Otros factores influyentes son los genéticos ya que se heredaría una susceptibilidad para sufrir el acné. Algunos pacientes relatan que si ingieren en exceso alimentos grasos y chocolate, empeoran sus lesiones. Si bien no existen comprobaciones científicas que lo confirmen, se recomienda a estos pacientes que reduzcan o supriman esos alimentos de la dieta.

También el estrés es referido por los pacientes como agravante de las lesiones. No se ha dilucidado si ello se relaciona con un mecanismo hormonal o con la manipulación de las lesiones.

La sudoración excesiva de personas que trabajan en cocinas o usan vinchas frontales, puede empeorar la enfermedad por hiperhidratación ductal que favorecería la obstrucción del conducto pilosebáceo.

Se describe un empeoramiento premenstrual (2 a 7 días antes de la menstruación) de probable mecanismo hormonal.

HAY CUATRO GRADOS. Existe una clasificación clásica del acné vulgar subdividida en cuatro grados, según el tipo de lesiones observadas y la cantidad de las mismas. El grado I carece de signos inflamatorios, que está presente en grado moderado en el grado II (pápulas y nódulos), que llega a aparición de pústulas purulentas en el grado III; y a repercusión general en el grado IV.

Formas más severas de acné, como la acné conglobata, tiende a formar cicatrices importantes que determinan la necesidad de realizar un tratamiento temprano y específico para evitar secuelas.

Es excepcional el acné que cursa con compromiso grave del estado general, la acné fulminans, vinculada a la infección. Presenta al inicio lesiones de tipo inflamatorio con pus (pústulas), que evolucionan rápidamente a úlceras muy dolorosas.

Otras formas de presentación clínica menos frecuente, que involucran mecanismos diversos a la forma del acne vulgar en sus diversos grados de severidad son: acné infantil, acné ocupacional, acné cosmético, acné friccional, y acné por medicamentos.

TRATAMIENTO. La etiología multifactorial hace que no exista una única opción terapéutica aislada.

Los medicamentos son de administración tópica (de tipo gel, lociones o cremas), o de acción sistémica administrados por vía oral.

La elección de una u otra vía de acción, o de una administración combinada, debe ser evaluada por el médico dermatólogo quien debe valorar las condiciones del paciente para decidirlo.

Las situaciones frecuentes de un acne de baja severidad pueden tratarse con medicación exclusivamente tópica. En otros casos, ya sea por la extensión o intensidad de las lesiones, o por su evolución, puede ser necesario complementar el tratamiento tópico con el sistémico.

Como otras enfermedades crónicas, sufre amplias variaciones en su evolución que es necesario acompañar" con una adecuación terapéutica.

Los distintos productos tópicos disponibles para el tratamiento del acné, suelen combinar acciones diversas a través de la utilización de diferentes fármacos que actúan en forma específica sobre los distintos factores patogénicos involucrados. Uno de los propósitos buscados es normalizar la queratinización del folículo y regular la secreción sebácea. Otro es impedir la proliferación microbiana, más concretamente, la del propionibacterium acnes.

Al utilizar medicación tópica, es preciso tener en cuenta que muchas veces las sustancias de aplicación local pueden ser responsables de causar irritación en la piel. Si bien ello suele ser un efecto poco importante, también puede provocar un grado de intolerancia que obligue a suspender la medicación.

POR VIA ORAL. El tratamiento sistémico del acné se indica fundamentalmente en las formas que, desde el inicio, son inflamatorias intensas; o bien, cuando no se obtiene una respuesta satisfactoria al tratamiento tópico. De igual modo que la medicación tópica, la sistémica contempla una acción sobre diferentes factores etiológicos y mecanismos fisiopatológicos.

Dentro de los fármacos de uso oral se consideran los antibióticos, el isotretinoíno, los comprimidos hormonales y los antinflamatorios.

Los antibióticos más utilizados son las tetraciclinas y sus derivados, que tienen una acción bacteriostática más que bactericida sobre el propionibacterium acnes, pero que en forma complementaria contribuyen a disminuir la inflamación folicular.

El isotretinoíno, que es un derivado de la vitamina A ácida, ha obtenido un verdadero impacto en el tratamiento de los grados severos de acné. Actúa disminuyendo la secreción de sebo en forma significativa, la cornificación ductal y la inflamación, e inhibe además la proliferación del propionibacterium acnes. Sin embargo, su uso debe limitarse y controlarse a través de exámenes de sangre periódicos, debido a que produce alteraciones secundarias que se traducen en modificaciones de los niveles de colesterol en sangre y la funcionalidad hepática. También es teratogénico (ocasiona en el feto alteraciones del sistema nervioso central, cardiovascular, etc.) por lo que su uso debe contraindicarse durante el embarazo.

Algunos compuestos hormonales pueden utilizarse con el objetivo de bloquear la acción de los andrógenos a nivel periférico, y disminuir de este modo la producción de sebo.

Los antinflamatorios pueden ser útiles en algunos pacientes que cursan con lesiones inflamatorias importantes y abundantes.

Sobre el plan de tratamiento médico básico que se haya implementado, de acuerdo con el dermatólogo, suele ser necesario o recomendable la asociación de un tratamiento cosmetológico complementario.

Ello supone una importante ayuda al paciente desde el punto de vista estético, que resulta bueno no sólo desde el punto de vista psicológico, sino que además contribuye a una mejor evolución de las lesiones. La cosmetología se lleva a cabo mediante la exéresis de los comedones, el drenaje de las lesiones quísticas y su exfoliación mediante la aplicación de peelings químicos. Estos procedimientos, además de los beneficios estéticos, producen un acortamiento de la evolución y una mejoría de las lesiones hiperpigmentadas, las manchas y las cicatrices.

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