Diarrea en la infancia

Dra. Dolores Torrado

Médica Pediatra de UCM

La enfermedad diarreica aguda (EDA) se define como el aumento de la frecuencia y/o el volumen de las deposiciones, con disminución de su consistencia, que tiene lugar durante un período menor a los 14 días y que lleva a una pérdida variable de agua y sales minerales en el organismo afectado. La enfermedad puede ser causada por bacterias, virus o parásitos.

El interrogatorio permite orientar en su etiología; y el examen clínico permite evaluar el estado de hidratación, la nutrición y la presencia de enfermedades concomitantes, como infección urinaria u otitis, cuya presencia es importante detectar porque influyen en la evolución de la enfermedad diarreica.

Los virus suelen afectar a lactantes y niños pequeños preferentemente en invierno, y se caracterizan por la presencia de vómitos y fiebre que anteceden en horas al inicio de las deposiciones anormales. Las bacterias suelen provocar diarrea más frecuentemente en verano y en niños mayores.

La diarrea acuosa más severa, con moco y sangre, es más frecuente por bacterias como la escherichia coli, salmonella y shigella. Esta última se caracteriza porque puede afectar el sensorio y cursar con convulsiones.

Los parásitos como la Giardia Lamblia suelen ser causa de diarreas más persistentes.

La contaminación alimentaria por la toxina del estafilococo (otra bacteria), luego de ingerida, es común que ocasione síntomas precoces y que tenga una rápida recuperación.

FACTORES DE RIESGO. En el medio ambiente se encuentran importantes factores de riesgo que contribuyen a producir la enfermedad, a prolongarla o complicarla. Estos se relacionan con la presencia de agua contaminada, el mal manejo de las excretas, el hacinamiento, las condiciones higiénicas inadecuadas y la presencia de insectos. Se suman a ellos la falta de lavado de manos en la manipulación de los alimentos y la presencia de familiares enfermos.

La alimentación a pecho del lactante disminuye mucho estos riesgos; además se observa que al enfermar mejora más rápidamente. El lactante de menor edad no amamantado tiene mayor riesgo de deshidratación, de generalizar la infección o de asociar otras infecciones concomitantes.

Se observa también que la EDA causa más desnutrición en los bebes no alimentados a pecho, ocasionando una recuperación más lenta y con mayores posibilidades de transformarse en una diarrea prolongada que lleva a empeorar el estado nutricional.

PRESENTACION CLINICA. El pediatra debe interrogar a la madre (anamnesis) acerca del comienzo de la enfermedad y el tiempo de evolución hasta la consulta, si existió o no fiebre y vómitos y acerca del tipo, número y volumen de las deposiciones en 24 horas. El médico también debe indagar el tratamiento realizado hasta el momento de la consulta, poniendo especial énfasis en la cantidad y calidad de los líquidos aportados. Se consigna si el niño tiene sed aumentada, si orina con menor frecuencia o con un volumen menor.

Deben evaluarse las características de las deposiciones para determinar la forma de agresión de los agentes patógenos que puede estar dada por mecanismos diversos, simultáneos o sucesivos.

La diarrea acuosa, que es líquida y abundante, involucra al intestino delgado y puede llevar al niño a la deshidratación en horas.

La diarrea secretora, de carácter mucoso, suele ser provocada por enterotoxinas como las del estafilococo.

La diarrea malabsortiva es provocada por disminución de la superficie de absorción de la mucosa intestinal. Las deposiciones son mucosas y pueden presentar estrías de sangre.

La diarrea osmótica atrae agua a la luz del intestino manifestándose por deposiciones ácidas con aumento de la producción de gas.

La disentería se caracteriza por la penetración e invasión de la mucosa del colon por las bacterias. Cursa con fiebre alta, deposiciones frecuentes con moco y sangre, dolores cólicos intestinales con esfuerzos inefectivos de defecación. El niño presenta mal estado general.

El examen físico realizado por el pediatra permite evaluar el estado de hidratación, que dependerá del tiempo de evolución de la diarrea, de la magnitud de la pérdida de agua y sales, y del tratamiento realizado. La deshidratación se clasifica en: leve cuando la pérdida aguda es menor o igual al 5% del peso corporal; moderada cuando es del 5 al 10%; grave cuando supera al 10%, asociada o no al shock que implica pérdida de presión arterial con deterioro de la perfusión de sangre en los tejidos.

El grado de deshidratación se observa en signos que el niño presenta a nivel de sus ojos hundidos y con llanto sin lágrimas. Puede apreciarse su boca seca y una respiración de mayor frecuencia (polipnea), con un pulso acelerado (taquicardia). El pliegue de la piel es poco elástico y presenta un hundimiento de la fontanela. Es importante evaluar el sensorio: si está alerta, irritado, somnoliento o deprimido.

TRATAMIENTO. Para iniciar el tratamiento, en general, no se requieren exámenes de laboratorio; pero éstos son necesarios en caso de niños inmunodeprimidos, en los recién nacidos y si presentan diarrea disentérica.

El coprocultivo y el coproparasitario logran aislar el germen y determinar su sensibilidad antibiótica para adecuar el tratamiento. El conocimiento de brotes en áreas geográficas o en instituciones, como guardería y jardines de infantes, tiene valor epidemiológico orientador.

Cuando el niño presente un buen estado general con diarrea sin sangre y sin fiebre, se le hace un tratamiento sintomático y se le observa en días sucesivos. Si presenta fiebre por más de cinco días debe investigarse el germen en sus materias fecales.

El tratamiento se basa en aportar líquidos por vía oral y en mantener la alimentación evitando así la deshidratación y la desnutrición. La hidratación con suero oral es excelente y de bajo costo, con una composición en sales que es recomendada por la OMS como ideal para manejar la EDA. Puede ser usada en niños de todas las edades, y la administración oral facilita el manejo a las madres, tanto en el hogar como en el hospital, e incentiva su participación en el cuidado del niño.

Desde el comienzo de la diarrea es importante el inicio temprano de la hidratación, pues ello permite una alimentación más precoz y adecuada durante y después de la diarrea facilitando de este modo una recuperación más rápida.

Se comprobó que el suero oral redujo el tiempo de hospitalización y las complicaciones de la enfermedad. Disminuyó también la necesidad de usar suero intravenoso, el costo del tratamiento y la mortalidad.

El suero de hidratación oral está constituido por cloruro de sodio, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio, glucosa y agua. Se prepara fácilmente diluyendo uniformemente un sobre en 250 mililitros en agua hervida y enfriada. Se puede conservar hasta 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas en refrigerador.

Los niños bien hidratados deben ingerir en la EDA más líquidos que lo usual y continuar alimentándose con más frecuencia y menor volumen. El suero oral debe utilizarse luego de cada deposición líquida o vómito, a razón de 10 ml por kilogramo de peso. Luego del vómito se espera 10 minutos para comenzar con pequeñas cantidades mientras se espera al pediatra.

Se recomienda mantener la alimentación habitual del niño acorde con su edad, que evita la pérdida de peso y el círculo vicioso de diarrea - desnutrición - infección.

La lactancia materna en los primeros seis meses de edad reduce los riesgos de que se prolongue la diarrea o se agrave.

Si el niño alimentado con leche de vaca o fórmula presenta inapetencia debe aumentarse el número de tomas en el día con menor cantidad por biberón.

Luego que el niño mejora, se aumenta el aporte calórico agregando aceite vegetal a la leche o al preparado.

En niños mayores de seis meses, cuando mejoran, se aporta arroz, pastas, sémola, harina de maíz, carne, pollo, manzana.

Es muy importante lavarse las manos antes y después de asistir al niño.

También ayuda el hábito de descartar los pañales en recipientes o bolsas cerradas y desechables.

Las madres deben saber que amamantar a sus hijos constituye la principal prevención de diarrea.

Si ésta se produce, deben identificarse tempranamente los signos de deshidratación para consultar al pediatra.

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